Modulo per iscrizione a Good Vibes

Cognome Nome Ragazzo/a assistita/o *

Cognome Nome Genitore/Tutore che compila e presenta la domanda *

Cognome Nome Genitore/Tutore concorde nella presentazione della domanda
*

Telefono ragazzo/a partecipante
*

Telefono Genitore/Tutore che compila e presenta la domanda *

Telefono Genitore/Tutore concorde nella presentazione della domanda
*

Centro diabetologico di riferimento *

Età: *

Anno esordio *

Tipo di Terapia: *

Sensore di Monitoraggio *

Iscritti all'associazione AGD Piemonte APS per l'anno 2024? *

Noi sopracitati Genitori/Tutori che presentiamo la domanda, inoltre, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento dei dati ai sensi dell'articolo 13 del D.lg. 196/2003:

*

si

No

Prestiamo il nostro consenso per il trattamento dei dati comuni necessari al perseguimento dei fini indicati nella suddetta informativa ed in particolare: formazione di data base in files cartacei e informatici, necessari al mantenimento di un corretto e costante rapporto di collaborazione.

Prestiamo il nostro consenso a fotografare e realizzare riprese video durante gli incontri. In queste immagini, pur in mancanza di didascalie con nome e cognome, vostro figlio potrebbe essere riconoscibile. Queste immagini potrebbero essere condivise attraverso social media o siti web in contesti che comunque permettono di collegare vostro figlio alla patologia. L’iscrizione all'attività è possibile anche senza il vostro consenso a questo Trattamento.

Prestiamo il nostro consenso ad utilizzare il numero di cellulare per essere inseriti in una chat con i genitori degli altri partecipanti al fine di ricevere comunicazioni inerenti l'attività BenessereInsieme

si

No

Prestiamo il nostro consenso per il trattamento dei dati comuni necessari al perseguimento dei fini indicati nella suddetta informativa ed in particolare: formazione di data base in files cartacei e informatici, necessari al mantenimento di un corretto e costante rapporto di collaborazione.

Prestiamo il nostro consenso a fotografare e realizzare riprese video durante gli incontri. In queste immagini, pur in mancanza di didascalie con nome e cognome, vostro figlio potrebbe essere riconoscibile. Queste immagini potrebbero essere condivise attraverso social media o siti web in contesti che comunque permettono di collegare vostro figlio alla patologia. L’iscrizione all'attività è possibile anche senza il vostro consenso a questo Trattamento.

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