Hospital Serdang Borang Perkhidmatan Ubat Melalui Pos (UMP)
Perkhidmatan Pembekalan Ubat Susulan oleh Jabatan Farmasi Hospital Serdang
Ubat yang TIDAK boleh di pos menggunakan perkhidmatan ini :
1. Ubat yang memerlukan cara penyimpanan yang khusus (contohnya : ubat yang perlu di simpan di dalam peti sejuk seperti  insulin)
2. Ubat dadah merbahaya
3. Ubat sirap
4. Ubat injeksi
5. Ubat sapu bukan komersial
Sekiranya berminat, sila isikan maklumat dibawah (SATU permohonan hanya untuk SATU pesakit)


Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
 Nama Pesakit   *
Nombor Daftar Pesakit (Rujuk buku/kad temujanji pesakit. Bermula dengan SD) *
Nombor Telefon (yang boleh dihubungi)* *
Alamat penghantaran *
Poskod *
Negeri *
Nyatakan bilangan hari baki ubat dapat bertahan di rumah (Baki mestilah 21 hari dan ke atas) *
Dengan ini, saya bersetuju untuk menerima ubat-ubatan melalui perkhidmatan ini sehingga preskripsi tamat *
Saya berjanji akan membuat pembayaran kepada wakil PosLaju bagi perkhidmatan UMP ke alamat yang diberikan sebanyak RM 5.30 (Semenanjung) / RM 8.50 (Sabah & Sarawak) sebaik sahaja serahan ubat diterima melalui PosLaju *
Saya akan memaklumkan sebarang pembatalan kepda pihak farmasi dalam masa 14 hari sebelum tarikh bekalan ubat susulan *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms