2024 Request Counseling Form              (Formulario para Consulta de Terapia 2024)
Thank you for reaching out to The Women's Center and Room to Talk! We will follow up with you via email within 2-3 business days of receiving your completed form. Please note that we have a waitlist for some insurances, and we are working to get clients seen as quickly as possible.

Please note:

1. Our Center currently only sees individuals 16 and up. If you need a referral for someone younger please call our office and we will work to provide other options. 

2. We cannot accept forms filled out on behalf of someone else unless the individual is under the age of 18. 

3. You must currently live in the state of Michigan to receive services at our center. 

4. We have had to put a hold on accepting Medicare insurance until our new therapists are credentialed. Please check back in a couple months, or in the meantime, we can offer our sliding-scale program at low-to-no cost.  

Thank you!

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¡Gracias por contactar a The Women's Center y Room to Talk! Nos comunicaremos con usted por correo electrónico dentro de 2 a 3 días hábiles después de recibir su formulario completado. Tenga en cuenta que tenemos una lista de espera para algunos seguros médicos y estamos trabajando para que los clientes sean atendidos lo más rápido posible.

Por favor tenga en cuenta:

1. En este momento nuestra agencia solo atiende a individuos de 16 años y arriba. Si necesita una referencia para alguien más joven, llame a nuestra oficina y trabajaremos para brindarle otras opciones.

2. No podemos aceptar formularios que han sido completados en nombre de otra persona a menos que la persona sea menor de 18 años.

3. Debes vivir actualmente en el estado de Michigan para recibir servicios en nuestra agencia.

4. Hemos tenido que suspender la aceptación del seguro Medicare hasta que nuestros nuevos terapeutas obtengan sus credenciales. Vuelva a consultar en un par de meses o, mientras tanto, podemos ofrecer nuestro programa de escala móvil a bajo costo o sin costo alguno.


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(Su dirección de correo electrónico [Nos comunicaremos con usted utilizando esta dirección de correo electrónico])
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Are you requesting to work with a specific therapist? [Please type their name]

(¿Está solicitando trabajar con un terapeuta específico? [Por favor escriba su nombre])
Please share why you are interested in counseling at this time as this will help us match you with a therapist who is a good fit for your needs.

Por favor comparta por qué está interesado en recibir servicios de terapia en este momento. Esto nos ayudará a encontrarle un terapeuta que se adapte bien a sus necesidades.
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Please check all that apply (Por favor marque todos los que apliquen*) *
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Available days/times for appointments

(Días/horarios disponibles para citas)
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Payment / Insurance (Pago / Seguro Medico) *
Enrollee/Insurance ID [if not using insurance, type "NA"]

(ID de afiliado/seguro [si no utiliza seguro, escriba "NA"])
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Insurance group number

(Número de grupo de seguro)
Insurance subscriber name [your parent, or spouse who holds the policy] [type NA if you hold your own policy, or are not using insurance]

(Nombre del suscriptor del seguro [su padre o cónyuge que tiene la póliza] [escriba NA si tiene su propia póliza o no utiliza seguro])
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Insurance subscriber date of birth [your parent, or spouse who holds the policy] [type NA if you hold your own policy, or are not using insurance]

(Fecha de nacimiento del suscriptor del seguro [su padre o cónyuge que tiene la póliza] [escriba NA si tiene su propia póliza o no está utilizando seguro])
 *
Insurance subscriber address [your parent, or spouse who holds the policy] [type NA if you hold your own policy, or are not using insurance]

(Dirección del suscriptor del seguro [su padre o cónyuge que tiene la póliza] [escriba NA si tiene su propia póliza o no utiliza seguro])
 *
If an Out-of-State BCBS, please provide customer service phone number

(Si es un plan BCBS de fuera del estado, proporcione el número de teléfono de servicio al cliente)
Secondary insurance/enrollee ID

(Seguro secundario/identificación de afiliado)
How did you learn about our services?

(¿Cómo aprendió sobre nuestros servicios?)
If in-person therapy becomes available, do you have any interest in seeing a therapist in-person?

(Si la terapia en persona está disponible, ¿tiene algún interés en ver a un terapeuta en persona?)
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Please read!
¡Por favor lea!

Citas en persona están disponibles para algunos terapeutas en días limitados. El tipo de cita (virtual o en persona) será decidida de caso a caso de acuerdo con cada terapeuta individual. La lista de espera puede que sea más larga para citas en persona. 

Nos comunicaremos con usted por correo electrónico dentro de 2 a 3 días hábiles después de recibir su formulario completo con los próximos pasos. Por favor tenga en cuenta que algunos seguros médicos (incluyendo Medicare) tienen lista de espera. Estamos trabajando para conectar a los clientes con terapeutas lo más rápido posible.



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