JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Анкета для Экпресс-диагностики
Экспресс-диагностика проводится без оплаты.
Прошу заполнить данную анкету максимально развернуто и искренне 🙏🏽
Полный перечень услуг, их описание и стоимость по ссылке -
https://fantrazy.ru/
Виктория Маливанова - дипломированный нутрициолог, фитнес-тренер, велнес-коуч.
#fantrazy
Мои социальные сети:
https://vk.com/antiage_malivanova
https://t.me/antiage_malivanova
https://www.instagram.com/malivanova.victoria/
https://zen.yandex.ru/id/5ebd558929e53a5ba9710eb3
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Как вас зовут?
*
Your answer
Ваша электронная почта
*
Your answer
Ваш мобильный телефон
*
Your answer
Ваш возраст?
*
Your answer
Ваш рост?
*
Your answer
Текущий вес?
*
Your answer
Какие цели / задачи / проблемы вас привели на консультацию к нутрициологу?
*
Your answer
Какие вредные привычки в питании у вас имеются, которые по вашему мнению влияют негативно на качество вашей жизни и хотели бы их исправить?
*
Your answer
Сколько раз в день вы принимаете пищу
*
1
2
3
4
5
6
Other:
Required
Ведете ли вы дневник питания?
*
Да (укажите внизу в поле "Другое", в чем ведете дневник питания?)
Нет
Хочу, но не умею
Хочу, но не хватает самодисциплины
Other:
Знаете ли вы свою суточную норму КБЖУ? Какое количество суточных калорий вы сейчас поддерживаете питанием?
*
Никогда не считала / не умею
Не считаю / не хватает терпения
Считаю (ниже в поле "Другое" укажите цифру своих суточных калорий)
Other:
Знаете ли вы свою суточную норму воды?
*
Никогда не считала, не знаю
Считаю (в поле "Другое" укажите, какое кол—во за день удаётся пить)
Other:
Required
Какая у вас регулярность стула?
*
несколько раз в день
1 раз в день ежедневно
через день
нерегулярный совсем, большие перерывы в несколько дней
Other:
Required
Следите ли вы за поступлением витаминов и минералов в организм (через продукты / вит-мин комплексы)? Поделитесь в свободной текстовой форме вашим опытом:
*
Your answer
Как часто в вашем недельном рационе присутствует рыба и морепродукты:
*
Вообще не ем (в поле Другое указать почему: не получается, аллергия и др)
1—2 раза в неделю
3—4 раза в неделю
Каждый день
Other:
Required
Выберите продукты, которые регулярно или периодически присутствуют в вашем рационе (максимально правдиво — это поможет правильно сформировать стратегию нашей работы):
*
Молоко
Соевый соус
Кетчуп
Соус Терияки
Другие соусы (в поле Другое уточнить названия)
Сливочное масло
Растительное рафинированное масло (в поле Другое уточнить какое/ие именно)
Маргарин
Пшеничная мука высшего сорта
Молочная / кисломолочная продукция (в Другое уточнить что именно и из какого молока)
Мясные полуфабрикаты (в Другое уточнить что — колбаса, сосиски, копченое мясо и сало и др
Сладкая выпечка
Хлеб (в поле Другое уточнить какой чаще покупается)
Other:
Required
Кто занимается приготовлением пищи в вашем доме (можно выбрать несколько вариантов):
*
Сам / Сама
Муж / жена / мама / папа (уточнить в графе Другое, кто именно)
Домохозяйка / повар по найму
Заказываю меню с доставкой
Питаюсь в ресторанных заведениях
Other:
Required
Какие способы приготовления пищи присутствует у вас дома (можно выбрать несколько вариантов)?
*
Запекание
Жарка
Тушение
Варка
Мультиварка
Гриль (электро)
Барбекю, гриль (классический на улице)
Other:
Required
Опишите ваш типичный завтрак
*
Your answer
Опишите ваш типичный обед
*
Your answer
Опишите ваш типичный ужин
*
Your answer
Какая стратегия для вас привычней в соответствии с вашим образом жизни?
*
Составление четкого индивидуального меню питания на неделю, которому вы реально сможете следовать
Привычка импровизировать на кухне — инструктаж по принципам сост-я блюд и КБЖУ
Нужен инструктаж по выбору блюд при заказе готового меню с доставкой / питании в заведениях
Иные варианты (описываем свой вариант в графе Другое)
Other:
Напишите темы / вопросы в области питания, в которых вам хотелось бы особенно разобраться:
*
Your answer
Есть ли у вас какие-то проблемы, связанные с кожными покровами?
*
Your answer
Отметьте галочкой заболевания, которые у вас имеются или в стадии ремиссии. В графе "Другое" просьба внести уточнение по лечению каждой имеющейся болезни. 👉🏽 ОГРОМНАЯ ПРОСЬБА проявить искренность и максимально вспомнить все, что касается вашего здоровья, для достижения вашей цели обращения к нутрициологу 👈🏽
*
Прием лекарственных препаратов (указать в "Другое" какие именно, дозировку и по какой причине принимаются)
Заболевания периферических сосудов (атеросклероз, варикозное расширение вен - в "Другое" указать степень)
Сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь, инфаркт, вегето-сосудистая дистония, наличие кардио-стимулятора и др)
Заболевания органов пищеварения (хронический гастрит, болезни кишечника, язвы, заболевания желчевыводящих путей, синдром Жильбера, грыжи пищевода, др.)
Заболевания кожи (акне, дерматит, псориаз, перхоть, папиллома, герпес, контагиозный моллюск, лишай, и др (в поле Другое уточнить)
Заболевания эндокринной системы (заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, ожирение - указать степень, нарушение функции гипофиза, операции на щитовидной железе, др)
Аутоиммунные заболевания (в графе Другое указать, какое, если имеется)
Операции на ОДА (остеосинтез, эндопротезирование сустава, протезы, др)
Травмы ОДА (вывих сустава, переломы позвонков без травмы спинного мозга, переломы костей, др.)
Деформация ОДА (сколиоз, нарушение осанки, протрузии, межпозвонковые грыжи, плоскостопие, косолапость, кривошея, деформация грудной клетки, врожденный вывих бедра, др)
Остеохондроз позвоночника (указать в поле "Другое" какой отдел)
Остеохондропатия (болезни Келера, Кальве, Шлаттера, Шейермана, Парро, Пертеса,
Заболевания суставов (ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, артроз крупных суставов, др.)
Заболевания нервной системы (неврозы, потери сознания, эпилепсия, травма спинного мозга, радикулит, др.)черепно-мозговая травма,
Заболевания органов дыхания (бронхиальная астма, бронхит, пневмония, др.)
Заболевания почек и мочевыводящих путей (пиелонефрит, цистит, инфекции мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь, опущение почек, др.)
Инфекционные заболевания (гепатит, туберкулез, др.)
Хирургические вмешательства (на сердце, на легкие, на жкт, грыжесечение, пластическая хирургия, др)
Оперативное родоразрешение (Кесарево сечение)
Офтальмологические заболевания
Онкология (указать поврежденный онкологией орган)
Other:
Required
Особое внимание состоянию / заболеваниям вашего ЖКТ:
*
Вздутие (болезненное накопление газов в животе без длительного их выхода)
Метеорзим (частое и постоянное газообразование с частым выходом)
Отрыжка
Явный не приятный запах изо рта (галитоз)
Изжога
Гастрит
Регулярные запоры
Частый жидкий стул
Синдром раздраженного кишечника
Язва (указать отдел ЖКТ в поле Другое)
Дуоденит
Гастродуоденит
Язвенный колит
Грыжа пищевода
Заболевания желчевыводящих путей
Другие возможные заболевания и синдромы укажите в графе Другое
Other:
Required
Есть ли у вас пищевая аллергия на продукты (перечислить, на какие, если да. Написать "нет", если не наблюдалась)
*
Your answer
Отметьте симптомы организма, которые, возможно, вас беспокоят (можно отметить несколько пунктов) - они помогут определить текущий дефицит или недостаток микроэлементов:
*
Обильное выпадение волос
Сухая перхоть
Жирная перхоть
Хрупкие ногти
Резкий запах пота
Отечность
Частые головные боли
Головокружения, потемнение в глазах при подъеме корпуса, мерцание
Утомляемость даже в первой половине дня, снижение работоспособности
Бессоница
Повышенная раздражительность (все бесит)
Депрессия, апатия
Явный не приятный запах изо рта (галитоз)
Кровоточивость десен
В уголках рта заеды
Пигментация на коже
Очень крупные поры и жирная кожа
Кожа перестала быть упругой на теле и на лице, потеря тургора
Шелушения на коже, слишком сухая кожа
Высыпания на коже (уточнить в какой зоне тела в поле Другое)
Плохо заживают раны
Боли в пояснице (зона позвоночника)
Боли в шее (зона позвоночника)
Боли в груди (зона позвоночника)
Иногда болят суставы
Судороги в мышцах, сводит часто при движении или ночью
Появилась тяжесть в ногах
Покалывание под левым подреберьем
Покалывание под правым подреберьем
Пропали белые лунки на ногтях
Явные сильные синяки под глазами
Очень заметный целлюлит на теле и дряблость кожи
Частые простуды
Ухудшилось зрение
Носовые кровотечения
Other:
Required
Регулярность вашей физической нагрузки на сегодняшний день:
*
Малоподвижный образ жизни (офис, авто, длительное статическое положение тела и тп)
Слабая нагрузка (кратковременные пешие прогулки в умеренном темпе, подъем по лестнице на 2-5й этаж и тп)
Нерегулярная физическая нагрузка (нерегулярные физ.упражнения, периодически активный отдых, реже чем 3 раза в неделю)
Регулярная системная физическая нагрузка (3-4 раза в неделю физ.упражнения в течение 45 мин - 1 часа, постоянный активный отдых,
Ранее занималась активно и регулярно, но случился длительный перерыв до настоящего момента (указать как долго длится перерыв и по какой причине)
Other:
Перечислите все ВИДЫ физической нагрузки, которыми вы занимаетесь сейчас и / или занимались ранее (пример: силовой фитнес, кардио, функциональные тренировки, пилатес, йога и др):
*
Your answer
Проблемные зоны в теле (по вашему личному мнению). Можно выбрать несколько вариантов:
*
Меня все устраивает в моем теле
Лишняя жировая масса равномерно по всему телу
Худоба - необходим набор мышечной массы по всему телу или в отдельных зонах (в каких - указать в поле "Другое")
Явный целлюлит в конкретной зоне (указать в каких зонах в поле "Другое")
Не упругие или плоские ягодицы
Есть заметное галифе / "ушки" на бедрах
Дряблая внутренняя часть бедра
Выступающий живот - нижняя часть живота
Выступающие бока на талии и "валики" на спине
Слишком массивные руки, ноги
Other:
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
