Inscription Formation PSC1
Formulaire d'inscription à la formation aux Premiers Secours Civiques de Niveau 1, organisé par le CODEP68.
L'ensemble des informations demandées dans ce formulaire sont nécessaires à l'établissement du Procès Verbal de formation.
Aucune de ces données ne sera transmise à un tiers, ni aucune cession à titre onéreux ou gracieux ne sera réalisé. Seule les autorités administratives de l'état ou de la FFESSM pourront y accéder.
La base de donnée en ligne sera purgée à échéance d'un an.

Le remplissage de ce formulaire vaut acceptation de ces conditions.
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Email *
Date prévisionnelle de formation
Le samedi 23/03/2023 au complexe sportif ACSPCM Peugeot Mulhouse de Sausheim.

Conditions de formation
Formation officielle ouverte à toutes, et à tous, à partir de 10 ans. Sans nécessité d'appartenance fédérale.

Cette formation se déroulera dans le bâtiment Escale du complexe sportif Peugeot ACSP à Sausheim.

Horaires :
de 9:00 à 18:00 (pour les formations initiales ),
de 9:00 à 12:00 (pour les formations continues).
Le repas pourra être pris en commun (à la charge des stagiaires).

La formation initiale est valide pendant 5 ans maximum (sans formation continue).
La formation continue est prévue pour toutes les personnes déjà titulaires du PSC1.

Une participation forfaitaire aux frais de formation est demandée aux participants initiaux, incluant la remise d'un livret et d'un masque de poche.
Identité du Stagiaire
Civilité *
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Nom d'usage *
Nom de famille
Nom de naissance
Nom de jeune fille ou de jeune homme
Prénom *
Date de naissance *
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DD
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YYYY
Lieu de naissance *
Ville de naissance, pays si différent de la France
Rue *
Adresse postale de résidence
Code Postal *
Ville *
Téléphone
Téléphone de contact, au cas où...
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Adresse Mail
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Société prenant en charge la formation
Société
Si la formation est prise en charge par une société (non obligatoire)
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Siège social de la société
Pour les Plongeurs licenciés FFESSM
Pour émettre une attestation de formation aux compétences transversales RIFA(x).
Numéro de licence FFESSM
Si vous êtes licencié FFESSM seulement
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Compléments
Factures, payement en ligne, repas...
Demande de facture ?
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Repas
Le temps pédagogique étant contraint, nous vous donnons la possibilité de prendre votre repas sur place.
Précisions :
  La commande de repas n'est pas obligatoire.
  Les repas sont des repas livrés sur le site de formation par un restaurateur extérieur à la section.
  Le repas prévu est à base de pizza, avec boisson et dessert.
  En cas d'allergies, ou autres contraintes médicales, philosophiques ou religieuses, merci de prévoir vos repas
  Le tarif est de 15€/repas à payer le jour dit.
Possibilité de Repas sur place
La réservation vaut engagement de payement.
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Lieu de Formation
Merci pour votre inscription

Votre demande d’inscription est bien prise en compte.

Nous vous donnons rendez-vous dans nos locaux à 09:00 :

Complexe sportif Peugeot ACSPCM
CD39 Route de Chalampé 68390 Sausheim
Précisions sur la localisation : http://www.acspm.fr/nous-contacter/plan-et-acces.html
GPS : Latitude : 47° 46' 40'' N, Longitude : 07° 24' 32'' E
Google Map : http://urlz.fr/6T6O

Contact téléphonique (en cas de difficulté) : 0651864495

Merci de prévoir une tenue décontractée et salissable (éviter les robes, les jupes ou les talons).

En cas de désistement, merci de nous prévenir le plus rapidement possible.

Nous prendrons contact avec vous en cas de question concernant votre inscription.
Nous restons, aussi, à l'écoute de toutes vos questions.

L'équipe de Formateurs Secourisme du Codep68 FFESSM

Site Internet : http://codep68.fr/
Page Facebook : https://www.facebook.com/CODEP68/
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