helloklimax® program regisztrációs adatok

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Kérünk, töltsd ki az alábbi űrlapot, hogy mielőbb sor kerülhessen az első konzultációra.

Adataidat harmadik személynek nem adjuk át, kizárólag a helloklimax® program szakemberei használják fel számlázási és - a programban történő részvételed idejére - kapcsolattartási céllal.

Az Adatkezelési tájékoztatót, illetve az Általános szerződési feltételeket a helloklimax honlapján is megtalálod.

A helloklimax® programban részt vevő neve
*

Számlázási név / Cégnév *

Cég esetén adószám:

Számlázási cím - Település *

Számlázási cím - Irányítószám *

Számlázási cím - Utca, házszám, emelet stb. *

E-mail cím, ahova a számlát küldhetjük: *

Telefonszámod (konzultációs kapcsolattartás céljából) *

Melyik programra jelentkezel? (egyidőben több programra is tudsz jelentkezni). *

Találkozás orvosunkkal (60 perc állapotfelmérő, kiértékelő konzultáció) 35.000 Ft

Állapotfelmérő konzultáció ( 90 perces konzultáció) 35.000 Ft

Új célok csomag (6 alkalmas coaching és mentálhigiénés konzultáció) 195.000 Ft

Egyéni dietetikai tanácsadás csomag (3 alkalom, vizsgálattal és kontrollokkal) 85.000 Ft

Hangulatjavító és stresszmentesítő csomag (5 alkalmas egyéni gyakorlati kurzus) 180.000 Ft

Nőgyógyászati vizsgálat (Dunakeszin található rendelőnkben) 35.000 Ft

Nőgyógyászati vizsgálat (budapesti rendeliőnkben) 35.000 Ft

Intimitás konzultáció (Egyéni terápiás program klinikai szakpszichológusunkkal) 25.000 Ft

Intimitás konzultáció (párterápiás program klinikai szakpszichológusunkkal) 29.000 Ft

Prevenció csomag (6 hetes program) 210.000 Ft

Edukáció csomag (4 hetes program) 120.000 Ft

Támogatás csomag (12 hetes program) 315.000 Ft

Required

A konzultációt így szeretném *

személyesen budapesti /dunakeszi-i rendelőnkben (tapintásos vizsgálatokhoz ezt válaszd)

online konzultáció amihez csatlakozást kapok (kivéve tapintásos vizsgálatok)

Egyéb megjegyzés, kérés (kuponkód stb. Ide írd be, ha részlefizetést kérsz ahol ezt a lehetőséget a weboldalon feltüntettük)

Adataim megadásával hozzájárulok a programban való részvételhez, jelentkezésem fizetési kötelezettséggel jár. *

A választott szolgáltatást megrendelem, fizetési kötelezettségemet elfogadom.

Az adatkezelési tájékoztatóban foglaltakat megismertem, elfogadom.

Required

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms