Cuestionario de autodiagnóstico
Toda persona que va a ingresar al centro debe responder las siguientes preguntas. Así mismo recomendamos que antes de salir hacia el centro las haga y en caso de salir positivo en algún signo/síntoma nos avise (o a su médico) con la finalidad de evaluar la pertinencia de su visita.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Estas respondiendo esta encuesta
Clear selection
Eres
Clear selection
¿Ha tenido contacto con alguien con sospecha o confirmación de Covid?
Clear selection
Antecedentes de Riesgo
Si tiene algún síntoma (mas abajo) y antecedentes de riesgo, por favor, notifique de inmediato.
¿Fumas?
Clear selection
¿Tienes Diabetes Mellitus?
Clear selection
¿Tienes Hipertensión Arterial?
Clear selection
¿Tienes Otra enfermedad Cardiovascular?
Clear selection
¿Tienes alguna enfermedad pulmonar?
Clear selection
¿Tienes Cáncer?
Clear selection
¿Tienes insuficiencia Renal?
Clear selection
¿Tienes alguna inmunodeficiencia?
Clear selection
¿Tomas algún medicamento?
Clear selection
¿Tienes obesidad o sobrepeso?
Clear selection
¿Tienes 60 años o más?
Clear selection
Sígnos y Síntomas
Por favor indique si tiene cualquiera de estos. Es posible que no deba ingresar al centro si responde si a cualquiera de las siguientes preguntas. Por su seguridad y la del resto de miembros de la comunidad le suplicamos responda con toda honestidad. En caso de alguna respuesta afirmativa, por favor notifique y un médico del equipo evaluará la situación. GRACIAS.
Por favor tome su temperatura. ¿Tiene 37.7 grados o más?
5 points
Clear selection
¿Tienes dolor de cabeza, nuevo y persistente?
5 points
Clear selection
¿Tienes Tos seca En los últimos tres días de manera persistente?
5 points
Clear selection
¿Tienes diarrea en los últimos tres días?
5 points
Clear selection
¿Tienes Flemas?
1 point
Clear selection
¿Te duelen los músculos?
1 point
Clear selection
¿Te duelen las articulaciones?
1 point
Clear selection
¿Te sientes fatigad@?
1 point
Clear selection
¿Tienes congestión nasal?
1 point
Clear selection
¿Tienes escurrimiento nasal?
1 point
Clear selection
¿Tienes dificultad para respirar?
1 point
Clear selection
¿Tiene conjuntivitis? (irritación ocular)
1 point
Clear selection
¿Tiene dolor abdominal?
1 point
Clear selection
¿Tiene dolor de garganta?
1 point
Clear selection
¿Dolor en el pecho?
1 point
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Cancer Center Tec 100. Report Abuse