JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
2022 神奈川県作業療法士会 会員被災状況確認フォーム
会員の皆様へ
「会員被災状況確認フォーム」への入力を通して、神奈川県作業療法士会へ会員の安否情報をご提供ください。
入力いただいた情報は、県市区町村・日本作業療法士協会・JRAT(大規模災害リハビリテーション支援関連団体協議会)と連携して、災害時における支援活動に役立てさせて頂きます。
【フォーム運用要件】
・神奈川県において最大震度5強以上を観測した場合
・その他、神奈川県作業療法士会会長が必要と判断した場合
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
会員氏名 (必須の項目です)
*
Your answer
入力者 (必須の項目です)
*
Choose
本人
家族
勤務先の関係者等
その他
協会会員番号(分かるかただけ入力してください)
Your answer
お住まいのエリア(必須の項目です)
*
Choose
横浜北部(鶴見区、港北区、神奈川区、緑区、青葉区、都筑区)
横浜西部(西区、保土ヶ谷区、旭区、戸塚区、泉区、瀬谷区)
横浜南部(中区、南区、港南区、磯子区、金沢区、栄区)
川崎北部(高津区、宮前区、多摩区、麻生区)
川崎南部(川崎区、幸区、中原区)
相模原(相模原市)
横須賀・三浦(横須賀市、鎌倉市、三浦市、逗子市、葉山町)
湘南東部(藤沢市、茅ヶ崎市、寒川町)
湘南西部(平塚市、秦野市、伊勢原市、大磯町、二宮町)
県央(厚木市、大和市、海老名市、座間市、綾瀬市、愛川町、清川村)
県西(小田原市、南足柄市、中井町、大井町、松田町、山北町、開成町、箱根町、真鶴町、湯河原町)
県外
勤務先(必須の項目です)
*
自宅会員の方は「自宅」と記載してください
Your answer
勤務先のエリア(必須の項目です)
*
Choose
横浜北部(鶴見区、港北区、神奈川区、緑区、青葉区、都筑区)
横浜西部(西区、保土ヶ谷区、旭区、戸塚区、泉区、瀬谷区)
横浜南部(中区、南区、港南区、磯子区、金沢区、栄区)
川崎北部(高津区、宮前区、多摩区、麻生区)
川崎南部(川崎区、幸区、中原区)
相模原(相模原市)
横須賀・三浦(横須賀市、鎌倉市、三浦市、逗子市、葉山町)
湘南東部(藤沢市、茅ヶ崎市、寒川町)
湘南西部(平塚市、秦野市、伊勢原市、大磯町、二宮町)
県央(厚木市、大和市、海老名市、座間市、綾瀬市、愛川町、清川村)
県西(小田原市、南足柄市、中井町、大井町、松田町、山北町、開成町、箱根町、真鶴町、湯河原町)
県外
あなた(会員本人)は無事ですか?(必須の項目です) 代理での入力が可能
*
Choose
無事
負傷
死亡
不明
お住まいは無事ですか?(必須の項目です)
*
Choose
無事
生活に支障あり
生活困難
不明
勤務先は無事ですか?(必須の項目です)
*
Choose
無事
業務に支障あり
運営困難
不明
連絡先【電話またはメール】 (任意の項目です)
Your answer
災害対策班の活動に興味がある方はお書きください。アンケートへのご意見がある方もこちらからお願いいたします。(入力は任意です)
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms