Descrivi i "comportamenti problema" e le condizioni /situazioni che si verificano prima di un comportamento o problema
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Data
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Ora
Time
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Giorno della settimana
Che cosa succede? Descrizione del luogo / situazione / persone presenti
Sentimenti (rabbia, tristezza, insicurezza, paura, paura del rifiuto, dell'abbandono, di non fare la cosa corretta, vergogna, paura della propria stessa reazione, della reazione degli altri, ecc.)
Come affronto / ho affrontato questo sentimento? Reazione:
Cosa succede dopo? Risultato:
Posso / avrei potuto fare qualcosa di diverso? Se sì, cosa? 
Osservazioni / Pensieri personali
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