はづき薬局　問診票
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今回病院を受診した症状、診断名が分かれば教えてください。
薬で副作用が起きたことはありますか？
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本日ご用意するお薬以外に、現在使用しているお薬やサプリメントはありますか？
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今までにアレルギー症状が出たことがありますか？
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自動車の運転など、あてはまるものがあれば教えてください。
食事は1日何回取れますか？
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お酒は飲みますか？
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タバコは吸いますか？
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現在、妊娠中、または妊娠している可能性がありますか？※女性の方のみ
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現在、授乳はしていますか？※女性の方のみ
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15歳未満の方は体重を教えてください（ｋｇ）
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