第２回(6/9)大学･看護学校共通模試お申し込み
　下記の項目にお間違いのないよう入力してください。受験料は3,800円です。 看予備生は無料ですが、必ずお申し込みください。
　受験料のお支払方法や受験番号のご案内はメールでお知らせいたしますので、看予備からのメール(kanyobi.moshi@gmail.comおよびemail@kanyobi.ac.jp)を受信できるように設定をお願いいたします。


◆実施会場
　 札幌(看予備)

◆時間割
　  9：25～  9：35(10分)　…　データ記入
　  9：40～10：30(50分)　…　国　語
　10：40～11：30(50分)　…　英　語
　11：40～12：30(50分)　…　数　学
　12：30～13：10(40分)　…　昼休み
　13：10～14：00(50分)　…　生物基礎
　14：10～15：00(50分)　…　化学基礎

◆申込締切日　…　5/28(火)
◆模試実施日　…　6/9(日)　9：25～
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メールアドレス *
名前 *
フルネームで入力してください(姓と名の間にスペースを入れてください)　例：札幌　夏子
名前(ふりがな) *
ひらがなで入力してください(姓と名の間に半角スペースを入れてください)　例：さっぽろ　なつこ
学年 *
高1生は1、高2生は2、高3生は3、高4生は4、既卒生は既卒を選択してください　
在籍高校名
現在高校に通っている方は高校名を入力してください
受験科目 *
受験する科目を選択してください。空き時間ができる場合は、繰り上げ受験も可能です。
Required
返却資料の送付 *
返却資料(成績表や答案等)をご自宅に郵送を希望する、希望しない(看予備でのお渡し)のどちらか選択してください。
電話番号 *
ハイフン(-)を入れずに半角で入力してください　例：09000005959
郵便番号 *
ハイフン(-)を入れずに半角で入力してください　例：0010020
住所1 *
番地まで入力してください　例：札幌市北区北20条西4丁目1-29
住所2
マンション名と部屋番号を入力してください　例：サンライズパーク幌北509号室
学籍番号
看予備に通学している方は、学籍番号を半角4桁で入力してください　例：0001
ご質問
ご不明な点がありましたら下記に入力してください
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