JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Проєктна заявка
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Призвіще та ім'я особи, що заповнює заявку:
*
Your answer
Мобільний номер телефону особи, що заповнює заявку:
*
Your answer
Електрона адреса для подальшої комунікації:
*
Your answer
Зазначте назву громади, де планується реалізовувати проєкт.
*
Your answer
Оберіть регіон:
*
Choose
Вінницька область
Волинська область
Дніпропетровська область
Донецька область
Житомирська область
Закарпатська область
Запорізька область
Івано-Франківська область
Київська область
Кіровоградська область
Луганська область
Львівська область
Миколаївська область
Одеська область
Полтавська область
Рівненська область
Сумська область
Тернопільська область
Харківська область
Херсонська область
Хмельницька область
Черкаська область
Чернівецька область
Чернігівська область
Тип проєкту:
*
нове будівництво/реконструкція/капітальний ремонт
постачання енергетичного обладнання
розробка проєктно-кошторисної документації
Вкажіть, будь ласка, площа об'єкту:
*
загальна / житлова / допоміжна
Your answer
Тип об'єкту:
*
1. Навчальний заклад:
2. Медичні заклади:
3. Адміністративні будівлі
4. Господарські будівлі
Other:
Якщо тип єб'єкту "Навчальний заклад", оберіть варіант:
- Дошкільний
- Середній
- Для громадян, які потребують соціальної допомоги та реабілітації
- Позашкільний
- Професійно-технічний
- Вищий
- Післядипломної освіти
Якщо тип єб'єкту "Медичні заклади", оберіть варіант:
- ЦПСДМ, амбулаторії
- Лікарня для дорослих
- Лікарня для дітей
- Травмпункт для дорослих
- Пункт невідкладної медичної допомоги
- Пологовий будинок
- Спеціалізована лікарня
- Госпіталь
- Стоматологічна допомога
- Санаторій
- Консультаційно-діагностичний центр (поліклініка)
Хто буде замовником реалізації проєкту? Його сфера діяльності.
*
Your answer
У чому полягає потреба замовника? Просимо надати обґрунтування.
*
Your answer
Наявність уже підібраного обладнання. Його назва та характеристики,
кількість, вартість з ПДВ тощо.
*
Your answer
Наявність потенційного постачальника обладнання із зазначенням його
найменування.
*
Your answer
Наявність техніко-економічного обґрунтування.
*
Присутнє
Відсутнє
Наявність розробленої проєктно-кошторисної документації.
*
Дата розробки, назва та кошторисна вартість реалізації проєкту.
Your answer
Вкажіть кількість постійно перебуваючих (8 год. і більше) працівників та відвідувачів
*
Your answer
Вкажіть кількість періодично перебуваючих (менше 8 год. ) працівників та відвідувачів
*
Your answer
Загальна встановлена потужність проектного обладнання:
*
Choose
до 3 кВт
3-5 кВт
5-10 кВт
10-50 кВт
50-100 кВт
більше 100 кВт
Середньомісячне споживання енергії об'єкту, кВт:
*
Your answer
Джерело енергії, яке використовуватиметься:
енергія сонячного випромінювання
гідроенергія
геотермальна енергія
біогаз / біомаса / газ зорганічних відходів
Other:
Наявність когенерації:
*
Так
Ні
Чи планується реалізація проєкту з урахуванням енергоефективних
заходів/обладнання? Зазначте та опишіть їх.
*
Your answer
Чи стосується проєкт об'єктів, які пошкоджено в наслідок військових дій?
*
Так
Ні
Кількість користувачів послуги до реалізації проєкту?
*
Your answer
Кількість користувачів послуги після реалізації проєкту?
*
Your answer
Кількість новостворених робочих місць внаслідок реалізації проєкту?
*
Your answer
Загальні потреби громади
Які об'єкти в громаді потребують переобладнання з урахуванням
енергоефективних заходів?
*
будівлі, споруди, інженерні мережі тощо
Your answer
Які об'єкти в громаді потребують енергонезалежності?
*
Your answer
Який відсоток енергоспоживання територіальної громади припадає на ВДЕ?
*
ВДЕ - Відновлювальні Джерела Енергії
Your answer
Вдячні вам за надані відповіді!
Нажміть, будь ласка, кнопку "Відправити".
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
