PETUNJUK :
1. Mohon diisi sesuai dengan keadaan Bapak/Ibu/Saudara(i) yang sebenarnya, karena hal ini tidak mempengaruhi kondite maupun pelayanan terhadap Bapak/ Ibu/saudara (i), dan betul-betul untuk kepentingan ilmiah.
2. Cara pengisian Kuesioner
Bapak/Ibu/Saudara(i) memberi tanda silang ( X ) atau lingkaran pada pilihan angka pada kolom jawaban yang tersedia sesuai dengan pendapat Bapak/Ibu/Saudara(i). pilihan nilai terendah (1) sampai dengan nilai tertinggi (6)