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生命共済・医療共済・傷害共済 加入申込フォーム ｂｙ京教済
各共済の制度や給付内容・掛金等の詳細は、配布しているパンフレット等をご覧ください。
このフォームでいただいたお申込みは、それらを承知いただいているものとして受付させていただきます。
生命共済、医療共済、傷害共済の共済期間は毎年8/1～翌年7/31までの1年間で自動更新です。（掛金は月払）
なお、増減口や解約は更新募集時のみ可能となります。
以下、年間の新規加入スケジュールです。
春募集：2/1～2/28受付⇒4/1加入
3/1～3/31受付⇒5/1加入
4/1～4/30受付⇒6/1加入
5/1～5/31受付⇒7/1加入
更新募集：6/1～6/30受付⇒8/1加入
秋募集：10/1～11/30受付⇒1/1加入
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漢字氏名（カナ氏名） をご記入ください。
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個人番号
京都府教職員互助組合員の方は個人コードを記入してください。これにより、京教済の契約に係る掛金を互助組合を通じて引去りすること、及び契約の維持・管理・履行のため、個人情報を相互に提供することに同意いただくものとします。わからない場合は空欄でご回答ください。別途確認させていただきます。（控除明細書や公立学校共済組合員証に記載されています）
Your answer
学校（勤務先）名
*
退職者の方は「退職者」と記入してください。
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生年月日
*
MM
/
DD
/
YYYY
性別
*
男性
女性
回答しない
郵便番号
*
Your answer
ご住所
*
Your answer
電話番号
*
Your answer
教職員ご本人の加入口数について
生命共済は20口、医療共済と傷害共済は10口を限度として1口刻みで選択可能です。（年齢により一部制限あり）
下欄にない口数での加入希望は「その他の口数」を選択したうえで下のその他希望欄へ、医療共済先進医療特約の付帯を希望されない場合もその旨をその他希望欄へご記入ください。
傷害共済は【入院・通院型】か【通院型】いずれかの加入となります。選択されない型は「0」を選んでください。
加入希望口数
*
0
3
5
10
その他の口数
加入済
生命共済
医療共済（先進医療特約付）
傷害共済【入院・通院型】
傷害共済【通院型】
0
3
5
10
その他の口数
加入済
生命共済
医療共済（先進医療特約付）
傷害共済【入院・通院型】
傷害共済【通院型】
先進医療特約
医療共済に先進医療特約を付けない場合のみチェックしてください（ご家族も付帯なしとなります）
先進医療特約を付帯しない
その他希望
共済名と希望口数を記入してください
Your answer
ご本人のみお申込みの場合は、最下段へ移動し、個人情報欄に同意のうえ「送信」を押してください。ご家族のお申込みはひきつづき入力してください。
ご家族の加入について
配偶者および29歳未満のお子さんを家族として加入いただくことができます。（傷害共済は同居親族も可）
生命共済については、配偶者15口、子10口を限度としています。
いずれも教職員本人の口数以内での加入となります。
なお、京都府下の公立幼小中高支援学校に勤務する教職員の場合は本人として加入が必要です。
ご家族（1人目）
お名前1
漢字氏名（カナ氏名） をご記入ください。
Your answer
生年月日1
MM
/
DD
/
YYYY
性別1
男性
女性
回答しない
Clear selection
続柄1
Choose
配偶者
子
その他同居親族（傷害共済のみ加入可）
加入希望口数1
0
3
5
10
その他の口数
生命共済
医療共済（先進医療特約付）
傷害共済【入院・通院型】
傷害共済【通院型】
0
3
5
10
その他の口数
生命共済
医療共済（先進医療特約付）
傷害共済【入院・通院型】
傷害共済【通院型】
Clear selection
先進医療特約1
医療共済に先進医療特約を付けない場合のみチェックしてください（ご本人でチェック済の場合は不要）
先進医療特約を付帯しない
その他希望1
共済名と希望口数を記入してください
Your answer
ご家族（2人目）
お名前2
漢字氏名（カナ氏名） をご記入ください。
Your answer
生年月日2
MM
/
DD
/
YYYY
性別2
男性
女性
回答しない
Clear selection
続柄2
Choose
配偶者
子
その他同居親族（傷害共済のみ加入可）
加入希望口数2
0
3
5
10
その他の口数
生命共済
医療共済（先進医療特約付）
傷害共済【入院・通院型】
傷害共済【通院型】
0
3
5
10
その他の口数
生命共済
医療共済（先進医療特約付）
傷害共済【入院・通院型】
傷害共済【通院型】
Clear selection
先進医療特約2
医療共済に先進医療特約を付けない場合のみチェックしてください（ご本人でチェック済の場合は不要）
先進医療特約を付帯しない
その他希望2
共済名と希望口数を記入してください
Your answer
ご家族（3人目）
お名前3
漢字氏名（カナ氏名） をご記入ください。
Your answer
生年月日3
MM
/
DD
/
YYYY
性別3
男性
女性
回答しない
Clear selection
続柄3
Choose
配偶者
子
その他同居親族（傷害共済のみ加入可）
加入希望口数3
0
3
5
10
その他の口数
生命共済
医療共済（先進医療特約付）
傷害共済【入院・通院型】
傷害共済【通院型】
0
3
5
10
その他の口数
生命共済
医療共済（先進医療特約付）
傷害共済【入院・通院型】
傷害共済【通院型】
Clear selection
先進医療特約3
医療共済に先進医療特約を付けない場合のみチェックしてください（ご本人でチェック済の場合は不要）
先進医療特約を付帯しない
その他希望3
共済名と希望口数を記入してください
Your answer
備考欄
4人目以降のご家族の加入を希望される場合はこちらに必要事項を記入してください。
Your answer
ご質問については、京教済ホームページのお問い合わせフォームにて受付しております。
https://www.kyokyosai.co.jp/mailform-query-input/
総合共済・教職員賠償責任共済に未加入の方は、ぜひご加入ください。
https://www.kyokyosai.co.jp/mailform-entry-input/
個人情報について
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ご回答に含まれる個人情報は、当共済会の契約締結・維持・管理に使用するほか、全教共済や全教自動車保険、全教構成組織のご案内のために利用することがあります。これ以外の目的で利用したり、第三者に提供したりすることはありません。
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