Bijwerkingen rTMS - landelijk verzamelen
Deze vragenlijst is bedoeld om landelijk informatie te verzamelen over ernstige bijwerkingen van een behandeling met repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS).


Instructies

Meld alle ongewenste bijwerkingen (bijv. duizeligheid, toevallen, paresthesie, syncope, slapeloosheid, angst of andere, specificeer) die zich hebben voorgedaan en classificeer de gebeurtenis op een schaal van 1 (zeer mild) tot 4 (zeer ernstig).

Gelieve, indien van toepassing, informatie te vermelden over het volgende bij ‘extra informatie’: Duur van bewusteloosheid; ogen open/gesloten; spierspanning; onvrijwillige beweging; duur van verwarring; tong bijten; incontinentie; hoofdpijn.


Let op! Per bijwerking dient een apart formulier ingevuld te worden.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. Bijwerking
a. Omschrijf de bijwerking
b. Ernst van de bijwerking op een schaal van 1 (zeer mild) tot 4 (zeer ernstig)
Zeer mild
Zeer ernstig
Clear selection
c. Ernst van de uitkomst (e.g. ziekenhuis bezoek nodig?)
d. Wanneer trad de bijwerking op?
e. Wie paste de rTMS toe?
f. Extra informatie
2. Omstandigheden
a1. Apparatuur - type stimulator
a2. Apparatuur - type en vorm van de spoel
b1. Behandelprotocol - stimulatielocatie
b2. Behandelprotocol - intensiteit van stimulatie
b3. Behandelprotocol - frequentie van stimulatie
b4. Behandelprotocol - inter-train interval
b5. Behandelprotocol - Aantal pulses per train
b6. Behandelprotocol - Totaal aantal pulses in de desbetreffende sessie
b7. Behandelprotocol - Aantal sessies per dag
c. Voor welke klacht/diagnose werd de rTMS toegepast?
d. Speelde er comorbiditeit?
e. Speelden er nog andere contra-indicaties / bijzonderheden?
3. Informatie over de patiënt/persoon die de bijwerking kreeg
a. Leeftijd
b. Welke medicijnen gebruikte hij/zij en in welke dosering?
c. Was er ten tijde van de bijwerking sprake van bijvoorbeeld slaapproblemen, alcoholgebruik, anders, etc.?
4. Is er een kans dat de bijwerking door iets anders komt dan rTMS? Waarom wordt gedacht dat het door rTMS komt?
5. Andere belangrijke informatie?
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Onlime Advies VOF. Report Abuse
Google Forms