112學年度下彰化縣國際教育社群－苗栗縣公館國中縣外研習暨參訪活動報名表
● 日期：113年4月26日 (五) 全天
● 集合地點： 
1. 南彰教師：大村國中校門口集合（07:20-07:30）
*因大村國中校內無法提供停車空間，研習人員可將車輛停放於校門口左右的道路白線內。
2. 北彰教師：信義國中小崙平大門口 （07:50-08:00）
● 目的：透過本次研習暨參訪活動，彰化縣內教師可學習外縣市學校辦理國際教育計畫之運作模式及實務經驗，透過活動進行經驗分享與交流，並實際參訪苗栗縣國際教育辦理學校之環境建置。
● 參加對象與人數：
1. 彰化縣政府教育處國際教育承辦與協辦人員
2. 彰化縣國際教育任務學校人員
3. 彰化縣內國際教育社群教師
● 活動經費：　
1. 由國際教育總體工作計畫支應。
2. 午餐膳費計畫僅補助每人140元，不足部分由參與教師自行負擔。
● 報名期限至4/3 (三) 16:00止。
● 活動相關問題請洽信義國中小黃嘉偉老師（04-7635888#121、steven850512@chc.edu.tw）。
Email *
A. 基本資料  
1. 姓名 *
2. 生理性別 *
3. 電子信箱 *
4. 服務單位 *
5. 職稱（若為代理、代課教師請備註） *
6. 服務單位電話（含分機） *
7. 手機號碼 *
B. 保險用資料
出生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
身分證字號（及申請研習時數使用） *
緊急聯絡人  *
緊急連絡人電話 *
C. 其它
1. 上車地點 *
2. 餐飲需求 *
3. 其它備註
**若有上方未提及之特殊需求，請於下方留言**
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