FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA 2020-2021
PROPÓSITO: Permitir a los padres o tutores AUTORIZAR el tratamiento de emergencia para los estudiantes que se enferman o lesionan mientras están bajo la autoridad de la escuela cuando no se puede contactar a los padres. Al finalizar, los padres enviarán el formulario electrónicamente. El formulario se utilizará para identificar las opciones médicas del padre que suscribe.
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Email *
Nombre del estudiante. Apellido, primer nombre, segundo nombre *
Nombre que prefiere:
Pronombres:
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Dirección del estudiante. Calle, Apartado postal/número de departamento, Ciudad y Código postal *
Fecha de nacimiento del estudiante: *
MM
/
DD
/
YYYY
Número del teléfono celular del estudiante *
Nombre y apellido del padre/tutor *
# de teléfono durante el día *
Nombre y apellido del padre/tutor *
# de teléfono durante el día *
Nombre y apellido del tutor/médico de cabecera del estudiante *
# de teléfono durante el día *
CONTACTOS DE EMERGENCIA ALTERNATIVOS (Gente local a contactar si no se puede contactar al padre/tutor)
CONTACTOS ALTERNATIVOS DE EMERGENCIA # 1 - INCLUYA EL NOMBRE Y NÚMERO DE TELÉFONO                                     *
CONTACTOS ALTERNATIVOS DE EMERGENCIA #1  - RELACIÓN CON EL ESTUDIANTE *
CONTACTOS ALTERNATIVOS DE EMERGENCIA # 2 - INCLUYA EL NOMBRE Y NÚMERO DE TELÉFONO                             *
CONTACTOS ALTERNATIVOS DE EMERGENCIA #2  - RELACIÓN CON EL ESTUDIANTE *
INFORMACIÓN SOBRE EL SEGURO MEDICO
Seguro medico del estudiante (primario) *
Nombre del subscriptor *
Numero de Identificacion *
PARA OTORGAR CONSENTIMIENTO
en caso de una emergencia que involucre a mi hijo y no se me pueda localizar, por la presente doy mi consentimiento para transportar a mi hijo a los siguientes proveedores de atención médica y hospital, y autorizo a estos proveedores y hospital de brindar la atención médica y de salud razonable y habitual que se considere necesaria.
Medico/enfermero/asistente médico.  Nombre y número de teléfono *
EXAMEN DENTAL ANTES DE LA INSCRIPCIÓN
Tenga en cuenta: en el año escolar 2021-2022, las escuelas deben verificar la evidencia del examen dental del estudiante antes de la inscripción, o los padres deben firmar una excepción que indique que entienden los riesgos asociados con la opción de no hacer que su estudiante reciba un examen dental.
Nombre del dentista y el numero de teléfono *
Fecha del último examen dental
MM
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DD
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Si desea que esto sirva como una excepción del servicio dental para su hijo, firme su nombre, apellido y la fecha a continuación.
Nombre del hospital *
Si, por algún motivo, no se puede contactar a los proveedores de atención médica u hospital mencionados anteriormente, autorizo el transporte y la atención médica adecuados de mi hijo a cualquier proveedor de atención médica, hospital o centro médico apropiado. Esta autorización no cubre cirugía mayor a menos que otro médico/dentista esté de acuerdo con la necesidad. Nada en esta sección se interpretará para imponer responsabilidad a ningún funcionario escolar o empleado escolar que, de buena fe, intente cumplir con esta sección. Se entiende que seré financieramente responsable de toda la atención de emergencia.
Firma del padre/tutor *
Fecha *
MM
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DD
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HECHOS RELACIONADOS CON LA HISTORIA MÉDICA DEL NIÑO Y QUE SE DEBE INFORMAR AL MÉDICO
Indique si el estudiante ha tenido o está bajo tratamiento por alguna condición.
Si su hijo tiene alguna de las condiciones anteriores, indique el nombre de las condiciones y proporcione el año o la edad en que ocurrió el problema.
Si aplica, enumere cualquier cosa a la que su hijo sea alérgico:
Si aplica, enumere los medicamentos o inyecciones a los que su hijo es alérgico:
Si aplica, díganos la(s) fecha(s) y la(s) razón(es) por las que su hijo fue hospitalizado por alguna enfermedad grave, cirugía o accidente.
¿Uso de lentes de contacto? *
¿Uso de anteojos? *
¿Medicamentos tomados en casa?
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En caso afirmativo, ¿qué y cuándo?
¿Medicamentos tomados en la escuela?
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En caso afirmativo, nombre del medicamento y cuándo debe tomarse.
¿Alguna vez ha sido informado de la necesidad de recibir antibióticos antes del tratamiento dental?
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Si es así, escriba la terapia requerida
Por favor agregue cualquier condición que no esté en la lista.
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