JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Дополнительный список на незарегистрированные препараты
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
ФИО ребенка
*
Your answer
Дата рождения
*
MM
/
DD
/
YYYY
Основной диагноз
*
Your answer
В каком незарегестрированном на территории Российской Федерации лекарственном препарате нуждается
*
Диазепам (в свечах и микроклизмах)
Клобазам
Мидазолам (для буккального введения)
Фенобарбитал (инъекционная форма, сироп)
Фенитоин (инъекционная форма)
Этосуксимид (сироп)
Сультиам
Стирипентол
Вигабатрин
Required
Количество упаковок в год (с указанием дозировки)
*
Your answer
Торговое наименование препарата
*
Что написано на упаковке
Your answer
Лекарственная форма
*
Выбор из: таблетки, капсулы, сироп, капли, раствор для приема внутрь, раствор для инъекций, микроклизма, свечи ректальные, флакон для инъекций. Если есть данные: препарат короткого или пролонгированного действия.
Your answer
Дозировка
*
Дозировка 1 единицы (таблетки, флакона, клизмы и тп) в миллиграммах (мг).
Your answer
Разовая доза на 1 прием
*
Сколько ребенок получает препарата за 1 прием, в миллиграммах (мг), например, 20 мг.
Your answer
Кратность приема
*
Сколько раз за сутки ребенок принимает препарат, например, 4 раза в сутки. Если ребенок принимает не каждый день, указать сколько раз в неделю \ месяц или год, например, 1-2 раза в год.
Your answer
Количество в упаковке
*
Количество единиц в упаковке в штуках. Например, 10 таблеток в 1 упаковке, 5 микроклизм, 1 флакон и тп.
Your answer
Согласие на обработку персональных данных
*
Да
Регион
*
Your answer
Город
*
Your answer
Контактные телефоны и имя родителей
*
Your answer
e-mail
*
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Children's hospice.
Report Abuse
Forms
