SIT BOiCE CLUB 入会申請書

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

・本会は、学校法人芝浦工業大学（以下「本学」という。）と、企業、自治体、大学および研究機関、金融機関等と多様な連携・協創活動を通じて新しい価値の創造を行い、もって、地域社会の発展に貢献することを目的としています。

Email *

お名前 *

お名前（フリガナ） *

電話番号 *

※‟－‟は不要です。

ご所属① *

※組織名（学校名）のご記入をお願いします。

ご所属② *

※所属名（学部）のご記入をお願いします。

ご所属③ *

※役職（学科）のご記入をお願いします。

ご職業 *

SIT BOiCE CLUBに該当する入会資格をチェックしてください。 *

①．産官学民連携ラボを契約している方

②．SITインキュベーションスクエアを利用している方

③．本学教職員の方

④．本学発、または本学が認定したベンチャー又はプレベンチャー企業の代表者、担当者等の方

⑤．本学の研究シーズを活用し、産学官民連携を行っている又は行おうとしている方

⑥．本学の研究資源・人的資源の活用を目的とした研究プロジェクトを実施する、又は、その立ち上げを計画する民間企業等の代表者、担当者等の方

⑦．共同研究、社会実装、新事業創出、新規分野進出などに取り組むまたは取り組もうとする方であって、本会の目的にそった活動を行う方

⑧．①～⑦の方に対して、相談、アドバイス、技術相談、経営支援、資金調達支援など、本会の目的の活動を支援する方

Other:

Required

本学研究者と連携している場合は研究者の学部・学科・氏名をご記入ください。

④～⑦に該当する方は、どのようなことに取り組んでいる又は取り組む予定ですか。

⑧に該当する方は、どのような支援を行っている又は行う予定ですか。

現時点において、ご希望されるサービスをチェックしてください。
*

①．BOiCEに関連するイベント及びセミナー等開催の情報提供

②．本学研究シーズ情報の提供

③．BOICEのSITインキュベーションスクエア／コワーキングスペースの利用 ※学外の方は、本学へのスムーズな入館方法を検討中です。現時点では、入館時に、入館手続きが必要となるなど、ご不便をおかけしますので、ご了承ください。

④．専門家によるアドバイス

⑤．産学官民連携コーディネータ／URAによる技術相談や研究推進のサポート

Other:

Required

SIT BOiCE CLUB会員規約の確認と同意。 *

「SIT BOiCE CLUB会員規約」を確認し、規約に同意しますか？

はい

Required

Send me a copy of my responses.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA

Privacy Terms

This form was created inside of OW.SHIBAURA-IT. Report Abuse

Forms