JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
แบบบันทึกข้อมูลอาสาสมัครจำแนกผู้ป่วย
ขอความกรุณาอาสาสมัครที่เป็นบุคลากรทางการแพทย์ หรือมีความสามารถในการคัดกรองอาการผู้ป่วย
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
เลขประจำตัวประชาชน 13 หลัก
*
Your answer
ชื่อ-สกุล
*
Your answer
เพศ
*
ชาย
หญิง
อายุ
*
Your answer
อาชีพ
*
แพทย์
ทันตแพทย์
พยาบาล
เภสัชกร
เทคนิคการแพทย์
กายภาพบำบัด
บุคลากรการแพทย์แผนไทย
Other:
Required
หมายเลขโทรศัพท์ที่ให้ติดต่อกลับ
*
Your answer
LINE ID ของท่าน
*
Your answer
ช่วงเวลาที่สะดวกในการเป็นอาสาสมัคร
*
8.00 น. - 12.00 น.
12.00 น.-16.00 น.
16.00 น.-20.00 น.
ภารกิจที่ต้องการ
*
คัดแยกอาการผู้ป่วยโควิด-19 (เขียว เหลือง แดง)
โทรสอบถามอาการผู้ติดเชื้อ
Other:
Required
เงื่อนไขเพิ่มเติม (ระบุ)
Your answer
เพิ่มเพื่อน "อาสา-1330" เพื่อสื่อสารและรับข้อมูล
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
