Free Covid-19 Lab-based PCR Test Form 2/12/22 @bushwickayudamutua
Please fill out the following information so that you may obtain a
Lab-Based PCR test free to you through the HRSA CARES Act.

Complete la siguiente información para que puedas obtener una Prueba de PCR basada en laboratorio gratis para usted a través del HRSA CARES Act.

請填寫以下信息，以便您獲得通過HRSA CARES 法案免費為您提供基於實驗室的 PCR 測試，請用英文填寫此表格.


Email/Correo electrónico/電子郵件:
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Address:/Lugar:/地址: 1300 Greene Ave, Brooklyn, NY 11237 & 176 St Nicholas Ave, Brooklyn, NY 11237
Saturday, February 12th 10:30am-2:00pm
Sabado 12 de Enero de 10:30am-2:00pm
1 月 22 日星期日上午 10:30 点至下午 2:00 点

First Name/Nombre/名 *
Last Name/Apellido/姓 *
Middle Name (if applicable.)/Segundo Nombre (opcional)/中間名（如適用）
Date of Birth/Fecha de Nacimiento/出生日期 *
MM
/
DD
/
YYYY
Gender/Sexo/性別 *
Address/Dirección de domicilio/地址 *
City/Ciudad/城市 *
State/Estado/州 *
Zip code/Código ZIP (postal)/郵政編碼 *
Phone number/Número de teléfono/電話號碼 *
Which testing site are you signing up for? / ¿En qué sitio de prueba se está registrando? / 您要注册哪个测试站点？ *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Steth & Slate Consulting LLC.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms