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第21回 吃音ワークショップ for ユース
2024年3月31日（日）に開催
主催：名古屋言友会
参加申し込みフォームです。なお、ご家庭や職場から複数の方が参加される場合は、お手数ですが、お一人ずつお申し込みをお願いします（ご同伴の未就学児がいて、グループ活動に参加されない場合は、最後の項目でその旨をお書きください）。
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連絡先のメールアドレスを教えてください。
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半角英字でご入力ください。なお、ご家庭や職場から複数の方が参加される場合は、代表者の方のメールアドレスと同じで構いません。
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ひらがなでご入力ください。
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連絡先の電話番号を教えてください。
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半角数字（半角ハイフンあり）でご入力ください。なお、ご家庭や職場から複数の方が参加される場合は、代表者の方の電話番号と同じで構いません。
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お住いの都道府県をお書きください。
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「○○県」という形式でご入力ください。なお、市町村以降の表示は必要ありません。
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参加者のお立場を教えてください
*
原則として、「吃音のある人（高校生以上）」のご参加は、30歳未満とさせていただきます。
吃音のある人（小学生）
吃音のある人（中学生）
吃音のある人（高校生）
吃音のある人（高校生以上）
吃音のある人のご家族
吃音に関心のある人
「吃音のある人」を選択された場合は、学年やお立場を教えてください。
小学生（1年生）
小学生（2年生）
小学生（3年生）
小学生（4年生）
小学生（5年生）
小学生（6年生）
中学生（1年生）
中学生（2年生）
中学生（3年生）
高校生（1年生）
高校生（2年生）
高校生（3年生）
高校生以上（社会人）
高校生以上（大学生・専門学校生）
高校生以上（その他）
Other:
Clear selection
「吃音のある人のご家族」を選択された場合は、具体的なお立場（続柄）を教えてください。
親
祖父母
きょうだい
Other:
Clear selection
「吃音のある人のご家族」を選択された場合は、そのご家族（吃音のある人）の、①ご年齢（学年）、②お名前を教えてください。
Your answer
「吃音に関心のある人」を選択された場合は、具体的なお立場をお書きください。
例：言語聴覚士、ことばの教室の先生、吃音のある人の友人など。
Your answer
この企画をどのように知ったか教えてください。
*
名古屋言友会のホームページを見た。
名古屋言友会のTwitterを見た。
名古屋言友会のFacebookを見た。
名古屋言友会の機関誌（やろまいか）を見た。
紹介された。
Other:
「紹介された」を選択された場合は、どなたからかを教えてください（任意）。
Your answer
グループ活動の中で話題にしたいことや、質問したいことがあれば、お書きください。
Your answer
何かご不明な点や質問があれば、お書きください。また、ご同伴の未就学児がいて、グループ活動に参加されない場合は、その旨をお書きください）。
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A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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