福島【東京発着】チーム『ながぐつ』プロジェクト令和元年台風19号ボランティア第6陣
■実施要項（詳細）
［募集人数］各10名程度　　
［集合時間］ 11:30　日本財団第二ビル6F
［解散時間］ 21:00　東京駅
［活動場所］ 福島県いわき市
　　　　     ※なお、活動場所は現地との調整により変更となる場合があります。
                     ※現地との調整によっては2か所での実施となる場合があります。
　　　　　　その際は当方で振り分けさせていただきます。ご了承ください。

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参加希望日程 *
下記日程を選んでください。
Required
氏名 *
ふりがな *
年齢 *
生年月日 *
〇〇〇〇年〇〇月〇〇日
性別 *
国籍 *
靴のサイズ  (例：25.5cm) *
Gakuvoより長靴の踏抜き防止インソールを貸出します。
大学名 *
学部 *
学年 *
携帯番号 *
緊急連絡先 *
保護者の方などの連絡先を記入してください。
E-mail（PC） *
持ち物や予定表、現地資料などを添付で送りますので、添付ファイルが開く事のできるパソコンアドレスをご記入ください。
E-mail（携帯） *
前記PCアドレスと違うものを記載してください。shien.11@gakuvo.comからのメールが届くように設定をお願いします。 申込み後3日以内（土～月を除く）に申込み受領メールが届かない場合は03-6206-1529までご連絡ください。　
郵便番号 *
住所 *
所属しているサークル・団体名 *
※所属していない場合は「なし」とご記入ください。
ボランティア保険・天災プラン（2019年4月以降）に加入していますか？ *
※2019年3月31日以前に入ったボランティア保険は無効となります！！※居住地の社会福祉協議会もしくは全国社会福祉協議会のウェブサイトにて加入をしてください。ボランティア保険天災プラン（最高補償額のもの）に加入していること。 ※各自治体によって補償額や補償内容が異なりますので、必ず確認し、自己の責任において加入をお願いいたします。
既に加入されている方
既に2019年4月1日以降ボランティア保険に加入している場合は、証券番号と加入プラン、加入日をお知らせください。わからない場合は、再加入していただきます。
Gakuvoサポーターの登録はお済みですか？ *
※登録される場合はGakuvo支援金（1口1,000円）2口以上をお支払いいただきます。 登録された方は登録日から2020年3月31日までGakuvoが主催する様々なイベントに無料もしくは割引きでご参加いただけます。
参加動機（50字以上）をご記入ください。 *
持病をお持ちですか？（通院及び服薬も含む） *
医者から処方されている薬またはアレルギー等はありますか？ *
アレルギーや精神疾患も含む（必ずご記入ください）あるいは「なし」とご記入ください。
備考（過去に参加したことのある陣数をご記入ください。例〇〇陣）
ご要望やご質問があればどうぞ
チームながぐつプロジェクトを知ったきっかけを教えてください。 *
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