離校學生掛失悠遊卡學生證切結書
重要說明:

一、悠遊卡公司將酌收掛失手續費20元及郵寄退費通知單費用28元;卡片經掛失確認後,
  恕無法取消。
二、學生辦妥離校手續後學生證即失效,如繼續使用,一切後果自負。
三、為辦理悠遊卡掛失停用手續,悠遊卡公司需保留您的個人資料。配合個人資料保護法
  之規定,應告知事項已載於悠遊卡公司官網www.easycard.com.tw,若有任何疑義,
  請您撥打24小時客服專線02-412-8880洽詢,謝謝。

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姓名 *
本欄位之效力等同切結簽章。
系所 *
請填寫簡稱。
學號 *
聯絡電話 *
出生年月日 *
範例:20001212
國籍 *
本國生請填寫「中華民國」。
掛失原因 *
退費方式 *
通訊地址 *
退費方式選「掛號郵寄退費通知單」者,掛失後將由悠遊卡公司郵寄退費通知單至您指定的通訊地址,為確保您的個人權益,請勿填寫學校或宿舍地址。
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