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Saturday Elementary @Musahi-Kosugi サタデーエレメンタリー＠武蔵小杉
This is the application form for book your trial lesson for Saturday Elementary at Musashi-Kosugi.
このフォームは武蔵小杉スクールで開催されるサタデーエレメンタリーコースの体験レッスン申し込みフォームです。
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Are you Laurus student? 所属
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Musashi-Kosugi school 武蔵小杉スクール
Musashi-Shinjo school 武蔵新城スクール
Shirokanedai school 白金台スクール
Takanawa school 高輪スクール
Aoyama school 青山スクール
Jiyugaoka school 自由が丘スクール
Tsukishima school 月島スクール
Student's Name 生徒名 (Alphabetアルファベット表記)
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Student's Name 生徒名 (Katakana カタカナ表記)
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Student's Name 生徒名 (Kanji 漢字表記)
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Birthday 生年月日（YYYY/MM/DD）
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Address 住所
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Does your child have any allergies? アレルギー
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Yes 有
No 無
If yes, what kind of allergies does your child have? 有とお答えの場合、どのようなアレルギーでしょうか
Your answer
If you say yes above, how heavy is your child's allergies? 有と答えた方、アレルギーはどの程度ですか？
Light 軽度
Heavy 重度
Experienced an anaphylactic shock before アナフィラキシーショックの経験あり
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If there is anything you would like to tell us in particular, please write. 特記してお伝えしたい事があればご記入ください
持病、配慮が必要な点などございましたらご記入ください。
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Parent's name 氏名
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Relationship 続柄
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Father 父
Mother 母
Caregivers 保護者
TEL 電話番号
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Desired start month or date 開始希望月または日
MM
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First preference date 第一希望
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Second preference date 第二希望
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Third preference date 第三希望
MM
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Emergency Number 当日の緊急連絡先
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Remarks 備考
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