Реєстраційна анкета учасника Науково-практичної конференції з міжнародною участю "Мультидисциплінарний підхід в комплексній реабілітації пацієнтів з вродженими захворюваннями щелепно-лицевої ділянки"
м. Київ, 17-18 листопада 2023 р.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Registration questionnaire for a participant in the Scientific and Practical Conference with international participation "Multidisciplinary approach in comprehensive rehabilitation of patients with congenital diseases of the maxillofacial region"
Kyiv, November 17-18, 2023
ПРІЗВИЩЕ, ІМ’Я, ПО БАТЬКОВІ (ПОВНІСТЮ УКРАЇНСЬКОЮ МОВОЮ)
SURNAME, FIRST NAME
 *
Адреса електронної пошти
email address
 *
Контактний номер телефону (оргкомітет гарантує збереження таємниці приватної інформації)
Contact phone number (the organizing committee guarantees the confidentiality of private information)
 *
Місце проживання
Place of residence
 *
Спеціальність (основна)
Specialty (major)
 *
Місце роботи (установа, відділ), поштова адреса, індекс
Place of work (institution, department), postal address, index
 *
№ Диплому
Diploma No
 *
Вчений ступінь, наукове звання, посада
Academic degree, scientific title, position
Стаж роботи за спеціальністю
Work experience in the specialty
 *
Форма участі
Form of participation
 *
Form of participation *
Згода на обробку персональних даних
Consent to the processing of personal data
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms