ジュエリー7月東京カウンセリング会申請フォーム
申請方法
1. 下記の予約フォームをご記入してください。
2. 作成した、予約フォームをLINE OFFICIAL : 「@jewelryevent 」にお名前と生年月日を送信すると申請完了！（必ず＠を付けてください。）
東京カウンセリング会のイベントをどこから知りましたか？
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お名前をご記入ください。（日本語）
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*ex : 山田 花子
パスポート上のお名前ご記入ください。（ローマ字）
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*ex：YAMADA HANAKO
性別をご記入ください。
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生年月日をご記入ください。
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DD
-
MM
-
RRRR
ご参加希望される日時をチェックしてください。
 *
Wymagane
携帯番号をご記入ください。
 *
*ex. 080-XXXX-XXXX
LINE IDをご記入ください。（検索可能に設定をお願いします）
 *
LINE IDをご記入ください。（再入力）
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メールアドレスを教えてください。
 *
過去の手術履歴をご記入ください。（手術日、手術日部位、病院、院長など、詳しく書いていただけますとより正確なご案内が可能です。）
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*ex. 2020年1月 鼻プロテーゼ+耳介軟骨移植+鼻中隔軟骨移植／韓国ジュエリー美容外科／シン院長 
*手術履歴がない場合には「なし」とご記入ください。
ジュエリー美容外科にご来院されたことがありますか？
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ご希望される手術部位をチェックしてください。（複数選択可能）
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Wymagane
ご希望される手術部位のお悩みを詳しくご記入ください。
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手術時期をチェックしてください。（複数選択可能）
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Wymagane
ワクチン接種の有無（ワクチン接種の有無によって渡航制限があるためお伺いしています）
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カウンセリング会ご参加確定のために、全てのお客様から1,000円の参加予約金を頂いております。 
*カウンセリング会のご予約金はペイパルで受け取っております。振り込みの際には、お名前を必ずローマ字でご記入ください。 
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＊カウンセリング会は完全予約制です。
ビザなどの問題で医療陣が出席できない場合、以下より一つご選択ください。
 *
ご予約フォームの記入ありがとうございます。 
※ご予約フォームの送信後、LINE OFFICIAL ID : 「@jewelryevent 」にてお名前と生年月日を申請完了です。（必ず＠を付けてください。） 
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