JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
北海道組Lecture Series66「畝森泰行」参加事前予約フォーム(学生用)
北海道組Lecture Series65「畝森泰行」参加事前予約フォーム(学生用)です。
日付:7月17日(日)
場所:札幌市民交流プラザ SCARTS 1F コート(札幌市中央区北一条西一丁目)
入場料:学生無料/一般500円
開場:18:30
開演:19:00
(レクチャー:質疑応答含む90分間)予定
* Indicates required question
Email
*
Your email
お名前
*
Your answer
お名前(フリガナ)
*
Your answer
連絡先(電話番号)
*
Your answer
学校名
*
Your answer
学年
*
学部1年
学部2年
学部3年
学部4年
修士1年
終始2年
Other:
学年
*
学部1年
学部2年
学部3年
学部4年
修士1年
終始2年
Other:
学年
*
学部1年
学部2年
学部3年
学部4年
修士1年
終始2年
Other:
受付でスタッフによる検温を実施いたします。(検温に用いる体温計は、お一人様ごとに消毒いたしますが、接触タイプを用いる予定です)37.5℃以上の発熱や咳等の風邪症状がある方は、入場お断りさせていただきます。
*
同意する
同意しない
下記の項目に該当する方はご来館をお控えください。・日本政府が発表した、14日間の待機要請対象の方・過去14日以内に発熱や風邪症状で受診や服薬等を行った方
*
同意する
同意しない
受付時のアルコール消毒と、館内での手洗いおよびこまめなアルコール消毒にご協力をお願いいたします。
*
同意する
同意しない
マスクのご持参、着用をお願いいたします。お持ちでない方には、入場をお断りさせていただきます。
*
同意する
同意しない
Send me a copy of my responses.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms