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防疫表單 : 旅遊、聚會與集會調查表單 & 同住家人入境紀錄表單(3/30~4/5)
親愛的老師與家長,
若3月30日至4月5日期間,如您有家人從國外入境台灣,請於此表單填寫回報。
同時,為協助防疫工作,國教署要求學校蒐集師生於連假期間旅遊、聚會與其他集會活動等軌跡與健康紀錄,以利日後可能須配合疫情調查之用。請您填寫旅遊,聚會或其他集會記錄表單,以預備若有追溯旅遊史或接觸史需求時,能夠盡速提供給相關單位參考使用。
本週為第二次填寫,請追溯回3/30~4/5的外出旅遊史與聚會集會紀錄,謝謝!。
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填寫說明
*若有共同生活家人在3月30日~4月5日境外返臺,請填寫在年級最大的孩子底下即可。
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學生姓名
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教職員請填寫您的姓名
Your answer
2020/3/30~4/5 旅遊史紀錄
*
請您填寫旅遊,聚會或其他集會記錄 範例1:3/14~15 回雲林土庫爺爺家 3/27 全家出遊大坑九號步道 範例2: 無出遊或聚會
Your answer
學生之共同生活家人是否有在109年3月30日至同年4月5日期間自境外返臺??
*
有 - 學生之共同生活家人在109年3月30日至同年4月5日期間自境外返臺
否
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