旗山醫院 [住院病人陪病申請單]

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旗山醫院 [住院病人陪病申請單]

申請單填寫注意事項:
1.防疫期間,陪病採預約制,請於陪病前一日晚上23:59前完成線上預約。
2.落實病房陪病實名制、每床限陪病者1名為主(含照服員)，請持陪病證進出本院。
5.資料填寫不全或有造假情事,本院得取消陪病或訪視資格。
6.只要有以下任何一項，請勿到院陪病。
(1)發燒，腹瀉，嗅味覺喪失或呼吸道症狀
(2)14天內國外旅遊史及7天自主管理期間
(3)有接觸發燒或呼吸道症狀者
(4)有家庭內症狀群聚者
(5)居家隔離，居家檢疫或自主健康管理者

陪病日期 *

YYYY

陪病者姓名(請攜帶健保卡或身分證件以供查驗辨識) *

陪病者身分證或居留證字號 *

陪病者電話(若不符資格,會以電話通知) *

旅遊史(最近14日內旅遊史?有旅遊史請選擇其他並輸入相關旅遊史資訊) *

無

Other:

職業別 *

醫院工作者(如醫事/非醫事人員，含外包人力、實習生及志工)

交通運輸業(如計程車、客運司機)

旅遊業(如導遊)

旅館業(如房務、接待人員)

航空服務業(如空服機組人員)

Other:

接觸史(您近期接觸及出入場所?) *

曾至醫院、診所就醫

曾接觸到國外旅遊且有發燒或呼吸道症狀的親友

曾出入機場、觀光景點及其他頻繁接觸外國人場所

曾參加宗教/政治/學術/藝文活動

曾參加開學/畢業典禮、婚喪喜慶、運動賽事等活動

曾接觸野生動物與禽鳥

無

Other:

是否群聚(您近一個月內群聚史?) *

家人有發燒或呼吸道症狀

朋友有發燒或呼吸道症狀

同事有發燒或呼吸道症狀

同住家人正在居家隔離

同住家人正在居家檢疫

同住家人正在自主健康管理

無

Other:

病人住院病房號(請填寫完整,範例:301或718D) *

病人姓名(請填住院病人全名) *

聲明 *

本人保證所填資料屬實，若有隱匿將接受傳染病防治法等法規之追訴究責。

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