臺北市內湖區潭美國小學生健康狀況暨緊急傷病聯絡調查表
為了確實掌握學生的聯絡資料,俾便學生在校發生傷病時,能在最快時間聯繫到家長,煩請家長確實填寫以下資料。
第一部分為蒐集處理及利用個人資料告知事項,請家長閱讀完畢後,勾選已閱讀完畢,以繼續第二部分資料填寫。
第二部分為學生基本資料及緊急聯絡資料調查,請家長詳細填寫。

填寫完畢,請記得按"提交"送出調查表。
若有任何問題,請聯繫潭美國小健康中心 27917334#227 張護理師
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<第一部分>潭美國小健康中心蒐集處理及利用個人資料告知事項
潭美國小健康中心依據個人資料保護法之規定,於蒐集學生及監護人、親屬之個人資料時進行下列告知事項,請家長詳閱:
一、蒐集之目的:
        基於學生緊急事件之需求,以備必要時能於第一時間內通知家長及親屬。
二、搜集之個人資料類別:
       1. 識別類:(C001)辨識個人者;(C003)政府資料中之辨識者。
       2. 特徵類:(C011)個人描述;(C012)身體描述。
       3. 家庭情形:(C021)家庭情形;(C023)家庭其他成員之細節。
       4. 社會狀況:(C031)住家及設施;(C040)意外及其他事故及有關情形
       5. 健康與其他類:(C111)健康紀錄。
上開資料類別詳細內容相關例釋請依代號參照法務部公告之「個人資料保護法之特定目的及個人資料之類別」。
三、個人資料之來源:
    (一)當事人之法定代理人、輔助人。
    (二)各醫療院所。
四、個人資料利用之期間、對象、地區、方式:
    (一)期間:因執行業務所必需及相關法令規定應為保存之期間。
    (二)利用方式及對象:
            1.本校於蒐集之目的宣告之各項業務執行,包括因業務執行所必須進行之各項聯繫及通知。
            2.利用於政府機關、目的事業主管機關依其法定職掌請求提供時。
    (三)地區:上述對象所在之地區。
五、家長或監護人得就個人資料之提供行使之權力與方式;
            1.查詢、請求閱覽或請求製給複製本。
            2.請求補充或更正。
            3.請求停止蒐集、處理或利用及請求刪除。
六、使用原則:相關資料僅限於學校內使用,不對外公開。

關於潭美國小健康中心蒐集處理及利用個人資料告知事項 *
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