JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
令和４年 われら瀬戸内探検隊 参加者事前調査
本フォームにご入力いただく情報は、本事業に関する次の目的に利用させていただきます。
参加者の健康及び安全等確保にむけて、職員が個々の参加者の配慮事項をあらかじめ把握するため。
なお、お預かりしました個人情報につきましては、上記利用目的以外には、一切の利用を行いません。
また、個人情報を第三者に開示・提供することは致しません。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
☆本事業では３泊４日間、保護者の付き添いなしで宿泊を含む全活動への参加が可能であることが参加条件であることをあらためてご了承の上、下記内容にご回答ください。
☆きょうだいや友達同士であっても一人ずつ別々にご記入ください。
参加者氏名
*
◎姓と名の間は１マス空けてください。
Your answer
平熱
*
◎小数第一位まで 例）36.5
Your answer
身長
*
◎小数点以下切り捨て 例）150cm
Your answer
体重
*
◎小数点以下切り捨て 例）40kg
Your answer
身体面での配慮事項
*
◎持病の有無、怪我の有無、アトピーの有無等。具体的にご記入ください。特になければ「なし」とご回答ください。
Your answer
精神・心理面での配慮事項
*
◎「〇〇が苦手」、「〇〇に恐怖を感じやすい」等。具体的にご記入ください。特になければ「なし」とご回答ください。
Your answer
障害に関すること
*
◎障害があり、医師の診断結果等が出ている場合には、その内容について具体的にご記入ください。特になければ「なし」とご回答ください。
Your answer
アレルギーに関すること
*
◎アレルギー（食物だけでなくハウスダスト等も含む）の有無について具体的にご記入ください。特になければ「なし」とご回答ください。
Your answer
薬に関すること
*
◎常時使用している薬等の有無についてご記入ください。「あり」と回答した方は下の項目に詳細を御記入ください。
あり
なし
Required
※）上段で薬「あり」と回答した方は詳細を御記入ください。
◎「薬名」「服用が自分で可能かどうか」「服薬の仕方」について具体的にご記入ください。
Your answer
その他（自由記述）
◎その他、事前に伝えておきたいことがございましたら、こちらに御記入ください。
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
