JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
#مثل_ما تهتم_فينا_بنهتم_فيك
هل أنت/أنتِ من خط الدفاع الأول او من ذويهم سجل معنا بهذا الرابط.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
الاسم الثلاثي :
*
Your answer
الجنس :
*
ذكر
أنثى
العمر :
*
Your answer
الهوية الوطنية
*
Your answer
هل تعاني من أمراض مزمنة ؟ مثل ( الضغط أو السكر )
*
نعم
لا
إذا كانت الإجابة بنعم ؟ اذكرها .
Your answer
هل سبق وأجريت عملية جراحية ؟
*
نعم
لا
إذا كانت الإجابة بنعم ؟ اذكرها .
Your answer
ماذا تشتكي منه حاليا ؟ ومن متى تعاني ؟
*
Your answer
كم مقدار الألم ؟
*
1-3 ألم خفيف
4-6 ألم متوسط
7-10 ألم شديد ( غير محتمل )
هل أنت في خط الدفاع الأول في الحماية من كوفيد-19 ؟
*
نعم
لا
إذا كانت الإجابة بنعم ؟ أي الجهات ؟
*
الصحية
العسكرية
الأمنية
Other:
ما هو دورك في مواجهة جائحة كوفيد-19 ؟
*
Your answer
إذا كانت الإجابة بـ لا ؟ هل أنت من ذوي خط الدفاع الأول ؟
نعم
لا
Clear selection
رقم التواصل :
*
Your answer
الإيميل :
*
Your answer
هل ترغب ان تتواصل الجمعية معك في المستقبل لاغراض بحثية؟
*
نعم
لا
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
