ネージュ・サポーターズクラブ　入会申込フォーム
1.ご入力後、以下口座までご協力いただける口数の金額を下記いずれかの方法でお振込ください。

　＜オンラインクレジットカード決済＞　オススメ！
　こちらをクリックいただきお手続きください。

　＜銀行振込＞
　ゆうちょ銀行　（店番）128  (口座）普通　3198850  (口座名義）トクヒ）ネージュ
　※ゆうちょ銀行間の場合：（記号）11230 （番号）31988501

2.事務局にて確認後に、ご住所へ記念品をお送りいたします。（初回発送は11月下旬予定です）
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名前または法人名（法人の場合はご担当者名も入力ください） *
ご入会メンバー種別（選択してください）
ご協力いただける口数
・個人サポーター　　　　　2,000円/口
・個人ジュニアサポーター　1,000円/口
・法人サポーター　　　　　10,000円/口
 *
口
10口以上のご協力をいただける場合は、こちらに口数または金額を入力ください
生年月日
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ご入会の理由、ご紹介者名、ネージュへのメッセージなど
（ネージュプログラム受講者の親戚や友人の方は受講されている方のお名前をお願いします）
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