בדיקת התאמה לניסוי
בשאלון זה יוצגו לפניך מצבים רפואיים שונים. עליך להשיב "כן" במידה וידוע לך על הימצאות אחד או יותר מן המצבים הבאים ו"לא" במידה ולא קיים אצלך אף אחד מהנ"ל. חשוב להשיב על שאלון זה בכנות. השאלון חסוי ותוצאותיו יוצגו לחוקרים בלבד. נבדקים שימצאו מתאימים יוזמנו לשלב המשך בניסוי.

Email *
שם פרטי באנגלית (למשל: Tal) *
שם משפחה באנגלית (לדוגמה: Gur) *
אני נרשמת לניסוי עבור *
מין הנבדק.ת *
האם אני בהיריון או מניקה *
האם יש לי אפילפסיה *
האם יש לי קלסטרופוביה (פחד ממקומות סגורים) *
האם יש לי מתכות בגוף, כולל: קיבועים בשיניים, קוצב לב, רסיסים, פירסינג שאיני יכול\מעוניין להוריד וכדומה. *
האם אובחנתי בעבר במחלה במערכת העיכול (כמו קרוהן, צליאק או מעי רגיז) *
האם עברתי במהלך חיי ניתוח לקיצור קיבה או מעקף קיבה *
האם אני סובל\ת מכאבי בטן לעתים תכופות
Clear selection
האם אני סובל לעתים קרובות מהקאות או שלשולים
Clear selection
האם אני סובל/ת בבעיות בחילוף החומרים (סכרת) *
האם אובחנתי במחלת לב (כמו הפרעת קצב / אי ספיקת לב) *
מהו הBMI? (חישוב: משקל (בקילוגרמים) ÷ גובה בריבוע (במטרים) ). מחשבון לדוגמה: https://www.clalit.co.il/he/lifestyle/nutrition/Pages/BMI_Calculator.aspx *
טלפון ליצירת קשר (לדוגמה: 055-555-5555) *
מקובל עליי לגלח את השיער הבטני, אלא אם כן אין שערות בכלל, או מעט מאוד שיער ("שיער עדין" - פחות 5 מילימטר). *
גיל *
האם יש לך קיבוע בשיניים?
 *
במידה ויש קיבוע- אנא פרט היכן
 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Ben-Gurion University of the Negev. Report Abuse
Google Forms