Khai báo dịch tễ học viên hệ VLVH

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Yêu cầu học viên khai trực tuyến và nộp nộp bản cứng cho chủ nhiệm
1. Học viên nhập đúng mã học viên, nếu không nhớ mã học viên vui lòng liên hệ cán bộ chủ
nhiệm
2. Tải bản cứng tại địa chỉ https://drive.google.com/file/d/1VimyVMnJGhiZ4Qllk5XE8eqOgTu9EU8q/view?usp=sharing
3. Học viên khai trực tuyến trước 12h ngày 02/5/2020

Mã học viên *

1. Trong vòng 14 ngày qua, đồng chí có đi/đến/ở từ các vùng có nguy cơ cao dịch Covid 19 như Mê Linh, Thường Tín, Đồng Văn,… không? (Nếu có nêu cụ thể nơi đến và thời gian đến/đi/ở

2. Trong vòng 14 ngày qua đồng chí có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không?

a. Sốt (khi đo bằng nhiệt kế thủy ngân từ 37 độ trở lên, hoặc đo bằng nhiệt kế điện tử từ 37.5 độ trở lên)

b. Ho

c. Tức ngực hoặc khó thở

d. Viêm phổi

e. Đau bụng

f. Mệt mỏi

g. Không có biểu hiện trên

3. Xác nhận sự tiếp xúc trong vòng 14 ngày qua *

a. Người bệnh hoặc nghi ngờ, mắc bệnh COVID-19

b. Người từ nước có bệnh COVID-19

c. Người có biểu hiện (sốt, ho, khó thở, viêm phổi)

d. Không tiếp xúc với những người có biểu hiện trên

Required

4. Tình hình bệnh lý nền

Bệnh gan mãn tính

Bệnh máu mãn tính

Bệnh thận mãn tính

Bệnh phổi mãn tính

Bệnh tim mạch

Huyết áp cao

HIV hoặc suy giảm miễn dịch

Người nhận ghép tạng, tủy xương

Tiểu đường

Ung thư

Có thai

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms