Liberatoria e scheda anamnestica
PURTROPPO NON POSSIAMO ACCETTARE ULTERIORI ADESIONI. ABBIAMO UNA LUNGHISSIMA LISTA DI ATTESA.
VI RINGRAZIAMO PER LA FIDUCIA ACCORDATACI.
ALLA PROSSIMA!

STAFF 
La Stella di Lorenzo

Esecuzione di un elettrocardiogramma a ragazzi/e della Scuola Primaria Statale "Anna Fraentzel Celli",
nell'ambito delle giornate gratuite di screening cardiologico ECG per la prevenzione delle aritmie pericolose, organizzate da "La Stella di Lorenzo APS" , dal Comitato "Le Mamme e gli Amici di Villa Fassini" e dal Comitato Popolare Monti di Pietralata.

Roma, 20-21 Maggio 2023

I/le ragazzi/e, i cui genitori hanno aderito a questa iniziativa sottoscrivendo la seguente liberatoria , sono sottoposti/e, senza alcun costo, ad indagine elettrocardiografica.

L’elettrocardiogramma è, tra tutti gli esami in ambito cardiologico, il meno invasivo, il più veloce e può dare, nel 70% dei casi, delle risposte importanti circa la salute del cuore.

Il tracciato ecg viene effettuato all’interno dell’ambulatorio mobile collocato nell'area ludica di Villa Fassini, nell'ambito delle giornate gratuite di screening cardiologico ECG per la prevenzione delle aritmie pericolose, con la finalità di sostenere, attraverso i fondi raccolti durante l’evento, gli screening ECG di bambini/e e ragazzi/e in età pre-scolare effettuati da "La Stella di Lorenzo APS", a titolo gratuito, nelle scuole di Roma e Milano.

Obiettivo dell’indagine elettrocardiografica è escludere la presenza di anomalie aritmiche, in alcuni casi originate da patologie cardiache importanti (Cardiomiopatie, Sindrome del QT lungo/corto, Sindrome di Brugada, Tachicardia ventricolare catecolaminergica, etc).

Molte delle patologie sopra descritte, pur essendo completamente asintomatiche, possono essere sospettate proprio eseguendo un esame così semplice come l'elettrocardiogramma.

Modalità di esecuzione dell'elettrocardiogramma

Il/la ragazzo/a entra con un genitore nell’ambulatorio per l’esecuzione dell'ecg. E' consigliabile che indossi abiti comodi per l'applicazione degli elettrodi, su arti e addome, senza necessità di togliere gli abiti.

Dopo l'esame, il tracciato ecg, analizzato e refertato dal cardiologo, sarà consegnato al genitore. 

Il servizio prestato da "La Stella di Lorenzo APS" termina con la consegna del referto al genitore

Nel rispetto delle norme per il contenimento del contagio da COVID-19, l’ingresso nell’ambulatorio è consentito previa sanificazione delle mani mediante gel igienizzante. Tutta la strumentazione medica e il lettino vengono sanificati prima dell’esecuzione di ogni elettrocardiogramma, mentre gli elettrodi sono monouso.


Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Titolo predefinito
Nome Genitore
Cognome Genitore
Email Genitore *
Luogo
Preferenza giorno appuntamento
Clear selection
Preferenza orario appuntamento
Clear selection
Data di compilazione *
MM
/
DD
/
YYYY
Nome e Cognome ragazzo/a *
Data di nascita ragazzo/a *
MM
/
DD
/
YYYY
AUTORIZZO mio figlio/a ad essere sottoposto/a all'esecuzione di un'elettrocardiogramma da parte di La Stella di Lorenzo? *
Il/la ragazzo/a ha già effettuato un elettrocardiogramma in precedenza?
Clear selection
Svolge attività sportiva?
Clear selection
Se si, quale
Il/la ragazzo/a ha familiare deceduti improvvisamente entro i 30 anni di età?
Clear selection
Ha familiari con cardiomiopatia ipertrofica o con  cardiomiopatia dilatativa?
Clear selection
Ha familiari con sindrome del QT lungo o Sindrome di Brugada?
Clear selection
Ha o ha avuto episodi sincopali (improvvisa perdita di conoscenza) a riposo?
Clear selection
Ha o ha avuto episodi sincopali (improvvisa perdita di conoscenza) durante lo sforzo?
Clear selection
Ha o ha avuto episodi di battito cardiaco molto veloce?
Clear selection
Il/la ragazzo/a ha cardiopatie note?
Clear selection
Prende farmaci abitualmente?
Clear selection
Se si quali?

Dopo aver letto l’informativa autorizzo il trattamento dei dati sulla privacy ai sensi e per gli effetti dell’Articolo 13 del REGOLAMENTO (UE) 2016/679 DEL PARLAMENTO EUROPEO E DEL CONSIGLIO del 27 aprile 2016, relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati, informiamo che La Stella di Lorenzo APS, in qualità di Titolare del trattamento, tratta i dati personali da Lei forniti per iscritto o verbalmente e liberamente comunicati (Art. 13.1, lett. a) Reg. 679/2018). La Stella di Lorenzo APS garantisce che il trattamento dei dati personali si svolga nel rispetto dei diritti e delle libertà fondamentali, nonché della dignità dell’Interessato, con particolare riferimento alla riservatezza, all’identità personale e al diritto alla protezione dei dati personali (segue nota informativa).

Informativa sulla privacy visibile su https://bit.ly/3hedYfG   


Autorizzo il consenso? 
(In caso di risposta negativa non sarà possibile effettuare lo screening cardiologico)

*
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of La Stella di Lorenzo. Report Abuse