JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Inschrijfformulier moeder & kind gym
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Voornaam
*
Your answer
Achternaam
*
Your answer
Telefoonnummer
*
Your answer
Emailadres
*
Your answer
Op welke datum ben je bevallen
*
Your answer
Wat is de naam van je kindje
Your answer
Hoe verliep je zwangerschap en de bevalling?
*
Denk aan evt. complicaties
Your answer
Hoe gaat de periode na je bevalling ?
denk aan controles, lichamelijke klachten of bijzonderheden
Your answer
Ben jij of je kindje op dit moment onder behandeling van een arts of specialist?
*
Your answer
Gebruik je medicijnen?
*
Your answer
Heb je last van één van onderstaande klachten en/of aandoeningen
*
hartafwijking
lage bloeddruk
hoge bloeddruk
diabetes mellitus
schildklieraandoening
epilepsie
neurologische klachten
astma en/of copd
ondergewicht
overgewicht / obesitas
vermoeidheid
geen van bovenstaande
Other:
Required
Op welke manier heb je onze cursus gevonden
Your answer
Op welke dag / datum wil je de cursus volgen. Kijk voor de startdata op onze website.
Your answer
Ruimte voor vragen en/of opmerkingen.
Your answer
Maak je gebruik van een kortingsactie of cadeaubon ? Neem deze dan tijdens de eerste les mee!
Ja. Ik betaal met een cadeaubon
Ja Ik heb een 10% kortingssticker
Nee
Selecteer onderstaand vakje indien de nota (gedeeltelijk) betaald wordt met de U-pas.
ja ik betaal (gedeeltelijk) met de upas
Met verzending van dit formulier is de aanmelding definitief en ga je akkoord met de cursus voorwaarden en het ontvangen van onze nieuwsbrief*. Verdere info volgt ongeveer 2 weken voor start van de cursus. * uitschrijven voor de nieuwsbrief (max 6x per jaar) kan via de link in de nieuwsbrief.
*
Ondertekenen met volledige naam. Cursusvoorwaarden zijn te lezen op de website
https://www.metliefdeutrecht.nl/voorwaarden
Your answer
Indien bezwaar tegen het versturen van de nieuwsbrief graag hieronder aangeven:
Your answer
Datum ondertekening
*
MM
/
DD
/
YYYY
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
