2024年1月20日親子アレルギー教室　　　　　　参加申し込みフォーム
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代表者氏名 *
住所 *
電話番号 *
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申し込み後のご連絡はこちらに記載いただいたアドレスにお送り致します
参加者氏名（子ども） *
参加者学年（子ども） *
参加者（子ども）の疾患（複数回答可）
参加者の疾患に合わせた教室を企画致しますのであてはまるものすべて選択してください
教室内で手技の練習を行うコーナーを設けています。手技練習の希望はありますか？
手技練習の希望の詳細がありましたら教えてください
お子さんに質問です。今回のアレルギー教室で聞きたいことはありますか？
保護者の方に質問です。今回のアレルギー教室でお子さんに学んで欲しいことはありますか？
参加者される大人の数 *
参加する子ども以外の付き添い者（子ども）
兄弟参加等複数で参加をご希望の場合は1人ずつ新しいフォームでの回答をお願いします
付き添いの子どもがいる場合、年齢をお書き下さい
今回実施するアレルギー教室を今後に活かしていくためにも教室の内容を学会・学会誌・ホームページ等で発表させていただくことがあります。参加していただいた皆様の個人が特定されないよう配慮し個人情報が外部に譲渡されないよう厳重に管理致します
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