病児病後児保育室利用登録書
児童に関する内容となりますので、氏名等は児童の内容をご記入ください。
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氏名 *
ふりがな *
愛称 *
性別 *
生年月日 *
（例）2021/01/01
MM
/
DD
/
YYYY
住所（郵便番号） *
ハイフンを必ずご記入ください。（例）000-000
住所 *
通所施設 *
その他を選択された方は通院施設名を記載ください
その他を選択された方は通院施設の電話番号を記載ください
かかりつけ医 *
その他を選択された方はかかりつけ医名を記載ください
その他を選択された方はかかりつけ医の電話番号を記載ください
緊急連絡先① （名前）
緊急連絡先① （続柄）
 *
緊急連絡先① （電話番号）
 *
ハイフンを必ずご記入ください。（例）090-000-000
緊急連絡先① （メールアドレス）
 *
緊急連絡先① （勤務先）
 *
緊急連絡先① （勤務先 電話番号）
 *
ハイフンを必ずご記入ください。（例）090-000-000
緊急連絡先② （名前）
 *
緊急連絡先② （続柄）
 *
緊急連絡先② （電話番号）
 *
ハイフンを必ずご記入ください。（例）090-000-000
緊急連絡先② （勤務先） *
緊急連絡先②（勤務先 電話番号）
 *
ハイフンを必ずご記入ください。（例）090-000-000
予防接種
これまでに受けた予防接種全てを選択してください。
既住病
これまでにかかったことのある病気全てを選択してください。
その他にチェックを入れられた方は病名を記述ください。
じんましん（原因）
じんましんにチェックを入れられた方は原因について記述してください。
熱性けいれん（回数、時期）
熱性けいれんにチェックを入れられた方は過去の回数、時期について記述ください。
（例）今まで〇〇回くらい、最後は〇年〇月ごろ
アレルギー *
アレルギーがあるにチェックを入れられた方は具体的に記述をお願いします。
食事制限 *
食事制限があるにチェックを入れられた方は具体的に記述をお願いします。
常備薬 *
常備薬があるにチェックを入れられた方は具体的に記述をお願いします。
当院をどこで知りましたか？ *
その他を選択された方は内容を記述ください。
その他伝えておきたいこと心配なことがあれば書いてください。
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