Анкета асоційованої учасниці БО "Позитивні жінки"

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Всі особисті дані не підлягають розголосу, та зберігаються тільки в Секретаріаті організації.

Email *

Я жінка, яка живе з ВІЛ, та проживає на території України *

Так

Ні

Не знаю

Прізвище, ім'я, по-батькові

Область та місто проживання
*

Дата народження *

YYYY

Мобільний телефон *

Електронна адреса *

Звідки ви дізнались про Організацію *

Чому я хочу бути учасницею Організації *

Чим я можу бути корисна Організації *

Яких послуг/допомоги я потребую як жінка, яка постраждала внаслідок епідемії ВІЛ *

Я ознайомилася та підтримую Місію та Цілі Організації *

Хто може вас рекомендувати, як активістку спільноти? Вкажіть, будь ласка, ім’я та прізвища, контактний номер телефону цієї особи. *

Дата заповнення *

YYYY

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy