JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Анкета для оценки качества условий оказания услуг медицинскими организациями в амбулаторных условиях (
ООО "Авиценна"
)
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Электронная почта
*
Your answer
1. Вы обратились в медицинскую организацию?
*
к врачу-терапевту участковому (перейти к вопросам 2-3)
к врачу-педиатру участковому (перейти к вопросам 2-3)
к врачу общей практики (семейному врачу) (перейти к вопросам 2-3)
к врачу-специалисту (кардиолог, невролог, офтальмолог, стоматолог, хирург, эндокринолог, другие) (перейти к вопросам 2-3)
иное (диспансеризация, медицинский осмотр, др.) (перейти к вопросам 2-3)
2. Время ожидания приема врача, к которому Вы записались (вызвали на дом), с момента записи на прием составило?
*
24 часа и более
12 часов
8 часов
6 часов
3 часа
менее 1 часа
3. Вы записались на прием к врачу (получили талон с указанием времени приема и ФИО врача) при первом обращении в медицинскую организацию?
*
да (перейти к вопросу 3.1)
нет (перейти к вопросу 3.2)
3.1 Вы записались на прием к врачу (вызвали врача на дом)?
по телефону медицинской организации (перейти к вопросу 3.1.1.)
по телефону Единого кол-центра (перейти к вопросу 3.1.1.)
при обращении в регистратуру (перейти к вопросу 3.1.1.)
через официальный сайт медицинской организации
через Единый портал государственных услуг (
www.gosuslugi.ru
)
Clear selection
3.1.1 Вы удовлетворены отношением работников медицинской организации (доброжелательность, вежливость) к которым Вы обращались?
да
нет
Clear selection
3.2. По какой причине?
не дозвонился
не было талонов
не было технической возможности записаться в электронном виде
Clear selection
4. Врач принял Вас в установленное по записи время?
*
Да
Нет
5. Вы удовлетворены отношением врача к Вам (доброжелательность, вежливость)?
*
Да
Нет
6. При обращении в медицинскую организацию Вы обращались к информации, размещенной в помещениях медицинской организации (стенды, инфоматы и др.)?
*
да (перейти к вопросу 6.1)
нет
6.1 Удовлетворены ли Вы открытостью, полнотой и доступностью информации о деятельности медицинской организации, размещенной в помещениях медицинской организации?
Да
Нет
Clear selection
7. Перед обращением в медицинскую организацию Вы обращались к информации, размещенной на официальном сайте медицинской организации?
*
да (перейти к вопросу 7.1)
нет
7.1 Удовлетворены ли Вы открытостью, полнотой и доступностью информации о деятельности медицинской организации, размещенной на официальном сайте медицинской организации?
да
Нет
Clear selection
8. Вы удовлетворены комфортностью условий предоставления услуг в медицинской организации?
*
да
нет (перейти к вопросу 8.1)
8.1 Что именно Вас не удовлетворяет?
отсутствие свободных мест ожидания
наличие очередей в регистратуру, у кабинетов медицинских работников
состояние гардероба
отсутствие питьевой воды
отсутствие санитарно-гигиенических помещений
состояние санитарно-гигиенических помещений
санитарное состояние помещений
отсутствие мест для детских колясок (для медицинских организаций, оказывающих помощь детскому населению)
9. Имеете ли Вы установленную группу ограничения трудоспособности?
*
да (перейти к вопросам 9.1-9.3)
нет
9.1 Какую группу ограничения трудоспособности Вы имеете?
I группа
II группа
III группа
Clear selection
9.2 В медицинской организации обеспечены условия доступности для лиц с ограниченными возможностями?
да
нет (перейти к вопросу 9.2.1)
Clear selection
9.2.1 Пожалуйста, укажите, что (кто) именно отсутствует:
выделенные места стоянки для автотранспортных средств инвалидов
пандусы, подъемные платформы
адаптированные лифты, поручни, расширенные дверные проемы
сменные кресла-коляски
дублирование для инвалидов по слуху и зрению звуковой и зрительной информации
дублирование информации шрифтом Брайля
специально оборудованные санитарно-гигиенические помещения
сопровождающие работники
возможность оказания медицинской помощи инвалидам на дому
9.3 Удовлетворены ли Вы доступностью услуг для инвалидов в медицинской организации
Да
Нет
Clear selection
10. При обращении в медицинскую организацию Вам назначались диагностические исследования (лабораторные исследования, инструментальные исследования (ЭКГ, ЭЭГ, рентген, УЗИ, др.), компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ангиография)?
да (перейти к вопросу 10.1)
нет (перейти к вопросу 11)
Clear selection
10.1 Вы ожидали проведения исследования:
14 календарных дней и более
13 календарных дней
12 календарных дней
10 календарных дней
7 календарных дней
менее 7 календарных дней
Clear selection
10.2 Исследование выполнено во время, установленное по записи?
да
нет
Clear selection
11. Рекомендовали бы Вы данную медицинскую организацию для оказания медицинской помощи?
*
да
нет
12. Удовлетворены ли Вы навигацией внутри медицинской организации (представлением информации о размещении кабинетов медицинских работников, лабораторных и диагностических подразделений, санитарно-гигиенических помещений и др.)?
*
да
нет
13. В целом Вы удовлетворены условиями оказания услуг в данной медицинской организации?
*
да
нет
14. Вы используете электронные сервисы для взаимодействия с данной медицинской организацией (электронное обращение, электронная почта, часто задаваемые вопросы, др.)?
*
да (перейти к вопросу 14.1.)
нет
14.1 Вы удовлетворены отношением работников медицинской организации (доброжелательность, вежливость), которые с Вами взаимодействовали?
да
нет
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms