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111年度國軍士官二專班口試「TOCC」自我健康關懷聲明卡
1.本表單配合中央「COVID19（武漢肺炎）」防疫新生活運動，採行實聯制措施。依據「個人資料保護法之特定目的及個人資料之類別」代號012公共衛生或傳染病防治之特定目的，蒐集以上個人資料，且不得為目的外利用。 所蒐集之資料僅保存 28 日，屆期銷毀。
2.限「考生」及陪同「家屬」入校，本次考試採行"隨到隨考"方式執行，駕車入校之陪考人員請於車上等候，俟考生完成應試後隨即接領考生離校。。
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口試考區
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北部考區
中部考區
南部考區
Required
姓名
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性別
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男
女
目前COVID19疫苗施打劑數?
*
施打1劑
施打2劑
施打3劑
未施打
依政府防疫規範計算至111年5月14日當日是否遭衛生局列管?如填表後身分有異動者，亦請儘速通知本校!!
*
確診個案(請切勿到校口試，並儘速通報本校招生小組03-4375054，將由專員為您協助)
居家隔離/檢疫(請切勿到校口試，並儘速通報本校招生小組03-4375054，將由專員為您協助)
自主健康管理(請切勿到校口試，並儘速通報本校招生小組03-4375054，將由專員為您協助)
未遭受管制(於5月14日應試；請直接跳過下一題)
隔離/自主管制日期(範例5/1-5/8)
Your answer
連絡電話
*
Your answer
自我評估近14天是否出現以下症狀？
*
高燒(額溫大於 37.5℃、耳溫大於 38℃)
咳嗽
流鼻水
鼻塞
呼吸急促
四肢無力
腹瀉
全身倦怠
嗅味覺異常
水泡
無
Other:
Required
填表日期
*
MM
/
DD
/
YYYY
本人進入校區後，會配合防疫政策執行，並全程配戴口罩。
是，且本人針對上述回答問題均據實填寫，並配合進入校區查驗時出示本問卷回函e-mail或截圖
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當天交通方式
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開車
步行或機車
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