Bilan Bien-être & santé de Topazen
Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par la société Topazen, 1 centre commercial la Tour, 93120 la Courneuve pour une analyse bien-être. La base légale du traitement est le consentement.

Les données collectées seront communiquées aux seuls destinataires suivants : La société Topazen.

Les données sont conservées pendant 1 an.

Vous pouvez accéder aux données vous concernant, les rectifier, demander leur effacement ou exercer votre droit à la limitation du traitement de vos données. Vous pouvez retirer à tout moment votre consentement au traitement de vos données ; Vous pouvez également vous opposer au traitement de vos données ; Vous pouvez également exercer votre droit à la portabilité de vos données.

Consultez le site cnil.fr pour plus d’informations sur vos droits.

Pour exercer ces droits ou pour toute question sur le traitement de vos données dans ce dispositif, vous pouvez contacter le responsable de la protection des données Dorine Dostaly, dorine.dostaly@topazen.fr, 1 centre commercial la Tour, 93120 la Courneuve.

Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits « Informatique et Libertés » ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation à la CNIL.
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Notez votre état de forme de 1 à 5 *
Notez votre état de fatigue actuel *
Actuellement, quel type d'effort physique vous contraint votre emploi ? *
Au cours des 6 derniers mois, avez-vous fait régulièrement des trajets à pied, à vélo (professionnel ou loisir) ? *
Au cours des 6 derniers mois, avez-vous fait régulièrement du sport ? *
Pratiquez-vous d'autres activités physiques régulièrement ? (jardinage, bricolage) *
Pensez-vous que votre alimentation est équilibrée ? *
Pour vous, manger représente avant tout : (plusieurs réponses possibles) *
Required
Habituellement, en semaine, où prenez-vous le plus souvent votre repas de midi ? *
Actuellement, suivez-vous un régime alimentaire ? *
Si oui pourquoi ?
Actuellement, considérez-vous que vous êtes : *
Combien de repas prenez-vous par jour ? *
Décrivez un petit-déjeuner type que vous consommez *
Décrivez un déjeuner type que vous consommez *
Décrivez un dîner type que vous consommez *
Combien de litres d'eau consommez-vous par jour ? *
Mangez-vous 5 fruits et légumes par jour ? *
Avez-vous été diagnostiqué de diabète ? *
Si oui, consultez-vous régulièrement un médecin concernant votre diabète ?
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Au cours des 6 derniers mois, avez-vous eu des problèmes (courbatures, douleurs, gênes, engourdissements) au niveau des zones du corps suivantes ? *
Required
Si vous avez souffert de douleurs du bas du dos (lombalgies) au moins un jour au cours des 6 derniers mois, s’agissait-il de :
Au cours des 7 derniers jours, avez-vous eu des problèmes (courbatures, douleurs, gênes, engourdissements) au niveau des zones du corps suivantes ? *
Required
Au moment où vous remplissez le questionnaire, ressentez-vous une gêne ou une douleur sur une de ces zones ? *
Required
Avez-vous déjà été opéré(e) de : *
Required
Avez-vous ressenti ou vécu une de ces situations au cours de la dernière semaine ? *
Required
Au cours du mois dernier, indiquez combien de jours vous avez eu des difficultés à dormir ? *
Au cours du mois dernier, indiquez combien de jours vous vous êtes réveillés plusieurs fois la nuit ? *
Au cours du mois dernier, indiquez combien de jours vous vous êtes réveillés trop tôt sans réussir à se rendormir ? *
Au cours du mois dernier, indiquez combien de jours vous vous  êtes réveillé(e) après une nuit de sommeil de durée habituelle en vous sentant fatigué(e) ou épuisé(e) *
Combien de temps dormez-vous en moyenne par nuit ? *
Depuis au moins 6 mois, êtes-vous limité(e), c’est-à-dire avez-vous des difficultés à cause d’un problème de santé, pour effectuer les activités courantes (à la maison, au travail, pendant les loisirs) en vous comparant aux personnes de votre âge? *
Si oui, pourquoi ?
Pouvez-vous monter un étage d'escalier seul ? *
Pouvez-vous marcher 1 km seul ? *
Consommez-vous du tabac ? *
Consommez-vous des boissons alcoolisés ? *
Si oui, lesquelles ?
Souffrez-vous d'allergies alimentaires ? *
Si oui, lesquelles ?
Avez-vous un objectif actuellement concernant votre bien-être et votre santé ? *
Souhaitez-vous prendre un rendez-vous pour la mise en place d'un accompagnement afin d'atteindre votre objectif ? *
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