令和５年度　第３期登米耕人塾　参加申し込み　

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令和５年度の登米耕人塾への参加希望の方は，必要事項を記入してください。また，参加申込書をダウンロードして頂き，押印のうえ，開塾式の際にご持参下さい。

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生徒氏名（漢字） *

生徒氏名（ふりがな）
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性別
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男

女

生年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　例：平成〇年〇月〇日
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保護者氏名
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保護者氏名（ふりがな）
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所属校
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所属校が上記リストにない場合　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　上記設問で「以下のリストに所属校・所属機関がない」を選んだ方のみ、所属校・所属機関名をこちらにお書きください。

職名
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メールアドレス　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡が届くように、日常的に使っているメールアドレスをご記入ください。　　　　　　　　　原則として，保護者のメールアドレスを記入してください。　　　　　　　　　　　　　　　　　（高校生以上は，本人のメールアドレスも下記設問にご記入頂けると，保護者・生徒両方に送信致します。）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※メールアドレスの間違いが多くなっております。今一度よくご確認の上、ご記入ください。
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メールアドレス（高校生以上の生徒）

郵便番号
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住所（登米市以降から記入してください）
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携帯電話番号（保護者）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　区切りの半角ハイフンを入れてください。　例：080-0000-1111　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
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携帯電話番号（高校生以上の生徒）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　区切りの半角ハイフンを入れてください。　例：080-0000-1111　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

特技・趣味・資格等(具体的に)
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登米耕人塾への入塾の動機について書いて下さい。
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個人情報取り扱い承諾　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※ホームページ等への個人写真・個人氏名を掲載について
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個人写真・個人氏名の両方を承諾します

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