OGGETTO: PdZ 2023-2025_Documento Attuativo Annuale 2024. Modulo_3 di Richiesta di TRASFORMAZIONE di una Unità di Offerta inserita nella programmazione locale.
Nel primo spazio specificare l'indirizzo email al quale sarà restituito il riepilogo della richiesta inserita, che successivamente dovrà essere inviata formalmente all'Azienda ULSS 1 Dolomiti e al Comune di competenza.
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Email *
Destinatario della richiesta: A.ULSS 1 DOLOMITI, UOC SOCIALE - e, p.c.  Comune di competenza
SEZIONE 1 - Mittente/Proponente
Cognome: *
Nome: *
Nato a: *
Data di nascita: *
MM
/
DD
/
YYYY
in nome e per conto di
Tipologia Ente di appartenenza *
Denominazione Ente di appartenenza: *
Sede legale (specificare Comune, Via/Piazza, Nr. civico): *
Indirizzo e-mail dell'Ente (in caso di più indirizzi separarli da una virgola es. indirizzo1@gmail.com, indirizzo2@libero.it): *
PEC dell'Ente: *
Telefono dell'Ente: *
Nell'ambito dei Piani di Zona 2023-2025 dei Servizi sociali e socio-sanitari del territorio dell'A.ULSS 1 Dolomiti, chiede venga valutata la seguente istanza: *
SEZIONE 2 - Denominazione, tipologia e distretto di ubicazione dell'Unità di Offerta oggetto di trasformazione/conversione
Denominazione dell'Unità di Offerta  *
Tipologia "di partenza" dell’unità di offerta, riportata nel Piano di Zona 2023-25 (come aggiornato a novembre 2023): *
Ubicata nel Distretto di 
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