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市民公開講座申込フォーム
この度は慶應薬学部公開講座にご関心を寄せていただきありがとうございます。
下記の各項目をご入力いただき、最後に
「送信」
をお願いいたします。
〇
配信期間
:
2025年1月19日(日)13:30
~26日(日)23:59
〇
申込期限
:
2025年1月13日(月・祝)23:59まで
〇
受講料
:
無料
〇
対象者
:
どなたでも受講いただけます
※
締切後、ご登録いただいたメールアドレス宛に各種案内・受講用URLをお送りします(
1月15日(水)予定)。
※
迷惑メールと判断される場合がございますので、携帯キャリア(docomo、au、softbank等)以外のアドレスのご利用を推奨いたします。
★
回答送信後に申込受付完了のメッセージが表示された方は手続きが完了しておりますので、重複申込なさらないようご注意ください。
本サイトにて収集される情報は、慶應義塾個人情報保護基本方針に基づき適正に管理します。
https://www.keio.ac.jp/ja/privacy-policy/
本フォームはGoogle Workspaceにて提供されています。
https://www.mita.itc.keio.ac.jp/ja/keiojp_gsuite.html
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(例)慶應
受講者数把握のため、複数名受講希望の場合は個別にお申し込みください。
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(例)太郎
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(例)ケイオウ
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名(カタカナ)
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(例)タロウ
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電話番号(ハイフンなし・半角)
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(例)07012345678
メールの送受信エラー発生時、その他緊急連絡の際に使用します。
Your answer
メールアドレス2(任意)
冒頭で登録いただいたメールアドレスが使用できない場合に使用します。
回答は任意ですが、日中のお電話対応が難しい方はご登録をお願いします。
Your answer
年代
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Choose
10代
20代
30代
40代
50代
60代
70代
80代~
職業
*
薬剤師(薬局・病院・ドラッグストア・製薬企業・研究開発等含む)
医師
看護師
上記以外の医療従事者(事務部門含む)
会社員(薬剤師資格なし)
公務員・団体職員・学校教職員
学生・生徒 他
主婦・主夫
現在働いていない
Other:
お住まいの都道府県
*
Choose
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
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静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
日本国外
本講座はどこでお知りになりましたか(複数選択可)
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チラシ(ご勤務先・所属機関内)
チラシ(街中)【例】公共施設・病院等の配架・掲示など
ホームページ(慶應薬学部)
ホームページ(慶應他学部)
ホームページ(全国がんプロ協議会)
慶應義塾大学のSNS(X 旧Twitter等)
慶應義塾大学のメールマガジン
薬剤師会からの案内・ホームページ
薬事日報
薬学部生涯学習からの案内
知人の紹介
Other:
Required
<チラシ(街中)【例】公共施設・病院等の配架・掲示などを選択された方>チラシをどこで入手しましたか?(任意)
※チラシ (街中) を選択していない方は空白にしてください。
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視聴に使用する端末
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視聴環境の傾向を把握するための設問です。
こちらで回答いただいた端末と異なる端末でご視聴いただいても問題ございません。
※端末を変更された場合も連絡は不要です。
※別端末で視聴される場合は、動画視聴用URLが記載されたメール
(1/17(水)送信予定)
をご自身で転送してアクセスするか、別端末のブラウザに動画視聴用
URLを
入力してアクセスしてください。
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