Tarjeta azul en línea: Ubicación de emergencia e información sobre encuesta de salud
Por favor ingrese toda la información requerida, lea los documentos adjuntos y confirme que los ha leído antes de enviar el formulario.
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Email *
Apellido del estudiante *
Nombre del estudiante *
Segundo nombre del alumno (Escriba N/A si no hay segundo nombre) *
Nivel de grado del alumno: *
Fecha de nacimiento *
MM
/
DD
/
YYYY
Domicilio del estudiante:  calle, ciudad y código postal *
Teléfono de casa *
Nombre del padre / tutor *
Padre / Tutor Lugar de negocio o trabajo *
Número (s) de contacto del padre / tutor *
Nombre de la madre / tutor *
Madre / Tutor Lugar de negocio o trabajo *
Número (s) de contacto de la madre / tutor *
Indique cuál de los padres / tutor debe ser contactado primero *
Dirección de correo principal *
Direccion de correo secundario *
En caso de enfermedad o emergencia, comuníquese con la siguiente persona si el padre / tutor no puede ser localizado:
Nombre de contacto de emergencia y relación *
Número de teléfono de contacto de emergencia *
Hospital preferido y número de teléfono *
Para la seguridad de su hijo, la información médica se puede compartir con el personal escolar apropiado según sea necesario.
¿Tiene su hijo alguna de las siguientes condiciones enumeradas a continuación? Indique marcando todas y cada una de las condiciones de salud que tenga su hijo. *
Required
Especifique detalles:
Especifique otros:
Indique la fecha del último episodio de asma:
MM
/
DD
/
YYYY
Comentarios adicionales sobre la salud de su hijo/a.
¿Ha tenido su hijo/a alguna visita nocturna al hospital en los últimos 12 meses? *
¿Cuál fue el motivo de la visita a la sala de emergencia?
¿Ha tenido su hijo/a alguna visita a la sala de emergencia en los últimos 12 meses? *
¿Cuál fue el motivo de la visita a la sala de emergencia?
Describa las necesidades especiales que tiene el estudiante que están asociadas con condiciones físicas, emocionales, mentales o de comportamiento (Por ejemplo: necesita descansos frecuentes en el baño, lleva Epi-Pen (Epinefrina para reacciones alérgicas) o usa una silla de ruedas). Escriba N/A si su hijo/a no tiene necesidades especiales.
Seguro médico: *
Número de seguro: *
HMO : (Organización de Mantenimiento de Salud)
Número de Medicaid:
Permiso de salida de emergencia.
En el caso de que la escuela salga antes de lo programado cuando los estudiantes regresen al edificio:
¿Cómo llegará su hijo a casa si los estudiantes son retirados antes del final programado del día escolar? *
Formularios escolares
Hay varios formularios importantes vinculados a continuación. Lea los formularios con su hijo y ponga las iniciales en cada sección para indicar que ha leído y entendido los formularios. Haga clic en el siguiente enlace para leer cada formulario: https://schools.cms.k12.nc.us/baileyMS/Pages/Back-to-School-Forms.aspx
Por favor ingrese sus iniciales para indicar que usted y su hijo/a han leído y entienden el "Código de Honor de Bailey". *
Por favor ingrese sus iniciales para indicar que usted y su hijo/a han leído y entienden la "Política de calificaciónes de Bailey". *
Por favor ingrese sus iniciales para indicar que usted y su hijo/a han leído y entendido las "Expectativas de aprendizaje remoto de Bailey (estudiante / personal / padre)". *
El Código de Conducta del Estudiante de CMS se está actualizando y estará disponible en el sitio web de Bailey. Por favor ingrese sus iniciales para indicar que sabe dónde encontrar este documento. *
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