例）村上　太郎

例）むらかみ　たろう

西暦でご記載ください。　例）1967.1.1

例）　村上　春子　（妻）

例）090-4053-0610

希望日時を以下に最低３つご記載ください。ご希望に添えない場合改めての調整をお願いします。

バイクを受講希望者で、レンタルバイクを希望される方は身長をご記載ください。＊145cm以上の方を対象とさせていただきますのでご了承ください。

具体的にご記載ください

受講したい種目の体力・技術レベルが分かるよう記載

このスクールを受講してみたいと思ったきっかけを簡単で結構ですのでお教えください。

自由記載

パーソナルレッスンに参加するにあたり、いかなる事故、ケガについても一切 私又は私の保護者・親族の責任において処理し、主催者に求償いたしません。また、悪天候になって も受講料の返還は求めません。

主催者に伝えておきたいことがありましたら、ご記載ください

＊保険は必ず個人加入または、未加入の方はスポーツ安全保険にご加入いただきます。スポーツ安全保険料金　《中学生以下800円,高校生以上1,850円,60歳以上1,000円》　＊「自分で加入済」にチェックされた方は次の質問にも答えてください。

＊上記「保険確認」で「自分で加入済」にチェックされた方はご加入されている保険名称をご記載ください

参考のためにお教えください（複数回答可）