2021-2022 After School Center Application / 2021-2022 aplicación para programa de New City Kids
New City Kids is an after school program open to 1st - 8th grade students that operates from Monday through Thursday from 3:30pm - 6pm, doors open at 2:30. New City Kids offers tutoring, music lessons, games, Bible lessons and more! The cost to attend is $25/month, scholarships are available. For more information please email amanda.becker@newcitykids.org 

New City Kids es un programa extracurricular abierto para estudiantes de 1º a 8º grado que opera de lunes a jueves de 3:30 pm a 6:00 pm, las puertas abren a las 2:30 pm. ¡New City Kids ofrece tutoría, lecciones de música, juegos, lecciones bíblicas y más! El costo para asistir es $ 25 / mes, hay becas disponibles. Para obtener más información, envíe un correo electrónico a amanda.becker@newcitykids.org
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Email *
How did you hear about New City Kids? / ¿Como lo encontró ud nuestro programa?
I prefer to speak // Yo prefiero hablar *
Child's Full Name / Nombre entero de niño *
Child's Preferred Name // Nombre preferido del niño *
Date of Birth / Fecha de nacimiento *
MM
/
DD
/
YYYY
Gender / Genero *
Race (Please check all that apply) / Raza (por favor marque todos los que apliquen) *
Required
Child's Address / Direción Física *
Ethnicity/Nationality // Etnia / Nacionalidad *
Child's School / Nombre de escuela de niño *
Grade in School / Grado Escolar *
Is your son/daughter eligible for free or reduced price lunch at school? // ¿Su hijo / a es elegible para el almuerzo gratis oa precio reducido en la escuela? *
Number of people living in your household // Número de personas que viven en el hogar *
Please indicate your TOTAL annual Household Income Range / Rango de ingreso familiar anual total *
What is your family's current housing status? // ¿Cuál es el estado actual de la vivienda de su familia? *
Does your family receive any of the following benefits? Please select all that apply. If other, please list: // ¿Su familia recibe alguno de los siguientes beneficios? Por favor seleccione todas las respuestas válidas. Si es otro, enumere: *
Required
What is your family structure? // ¿Cuál es tu estructura familiar? *
Has anyone in your son/daughter's immediate family attended college? If Yes who, what college did they attend, and did they graduate. // ¿Alguien de la familia inmediata de su hijo / a ha asistido a la universidad? En caso de sí, ¿a qué universidad asistieron y se graduaron? *
Guardian or Mother Name / Nombre de Madre o guardiana
Guardian or Mother Phone Number / Numero de Madre o guardiana
Guardian or Mother Email Address / Dirección de correo electrónico de madre o guardiana
Guardian or Father Name / Nombre de padre o guardiana
Guardian or Father Phone Number / Numero de Padre o guardiana
Guardian or Father Email Address / Dirección de correo electrónico de padre o guardiana
Emergency Contact Name / Nombre de contacto de emergencia *
Emergency Contact Phone Number / Numero de contacto de emergencia *
Emergency Contact Relationship to Child / relación con contacto de emergencia *
2nd Emergency Contact Name / segundo contacto de emergencia *
2nd Emergency Contact Phone Number / numero de contacto de emergencia #2 *
2nd Emergency Contact Relationship to Child / relación con segundo contacto de emergencia. *
Please list any other individuals who have permission to pick up your child. / Enumere a cualquier otra persona que tenga permiso para recoger a su hijo/a
Please list and other individuals who do NOT have permission to pick up your child. / Por favor escrita el nombre de alguien que NO tiene permiso a recoger a su hijo/a
Please list any allergies or serious health conditions your child has. / Enumere las alergias o problemas de salud graves que tenga su hijo/a
Does your child suffer from Asthma? / Su hijo/a tiene asma? *
Does your child carry and inhaler? / ¿Su hijo/a lleva e inhalador? *
Please list and medications your child takes regularly. / Indique los medicamentos que toma su hijo con regularidad.
Child's Doctor / Nombre de medico de su hijo/a
Doctor's Phone Number / Numero de medico de su hijo/a
New City Kids would like to ensure that we are providing your child with quality academic assistance. If your child has any special needs, IEPs or 504s, please check yes below and the director will reach out to you to privately discuss this before enrollment is complete. // New City Kids desea asegurarse de que le estamos brindando a su hijo asistencia académica de calidad. Si su hijo tiene necesidades especiales, IEP o 504, marque sí a continuación y el director se comunicará con usted para discutir esto en privado antes de que se complete la inscripción. *
My child is in good physical health and can participate in physical activities at New City Kids. I am fully responsible for my child’s health and will alert the after school center director of any health concerns that may affect my child’s ability to participate in programming. / Mi hijo/a esta de buena salud física y puede participar en actividades físicas en New City Kids. Soy totalmente responsable de la salud de mi hijo/a y alertaré al director del centro de cualquier problema de salud que pueda afectar la capacidad de mi hijo/a para participar en la programación. *
My child’s immunization records are current and on file with my child’s school. / Los registros de vacunación de mi hijo están actualizados y archivados en la escuela de mi hijo. *
New City Kids occasionally takes pictures/videos of its programs and children at the center during after school center hours, select events and activities. These photos may be used for promotional materials either in print or online. New City Kids is active on several social media accounts, including Instagram and Facebook. By checking the box below, I agree to allow my child to be photographed for New City Kids use only. I understand that it is my responsibility to update the After School Director if I no longer wish to authorize this after signing. / New City Kids ocasionalmente toma fotografías / videos de sus programas y de los niños en el centro durante programacion, eventos y actividades seleccionados. Estas fotos se pueden utilizar para materiales promocionales impresos o en línea. New City Kids está activo en varias cuentas de redes sociales, incluidas Instagram y Facebook. Yo le doy permiso a New City Kids tomar fotos de esta manera y usaralas. *
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